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1、首都重大疾病科技成果推广专项项目申报书 项目名称 申报单位 项目负责人 联系人： 联系电话： Email： 2011年3月北京市卫生局编制填写说明1.请按照北京市卫生局关于征集首都重大疾病科技成果推广专项项目的通知要求，认真填写本申报书，不得私自进行调整变更，不得空项。2. 项目名称需简练，重点突出，不应带有研究性质的字样。3. 所在学科工作基础指项目负责人所在的学科具备实施本项目的基础条件和水平。4. 项目所属学科(专业)：需注明项目所在的三级学科及其专业。5. 本申报书一式两份，用A4纸装订成册，并需提供电子版本。6. 应同时提供推广项目的主要技术资料、结题验收意见、鉴定证书、获奖证书、专
2、利证书、有关法律法规要求该项目及配套产品的市场准入文件、已推广应用情况的总结报告等。一、项目基本情况项目名称项目负责人情况姓名 性别出生年月专业 职称职务电话 Email手机通信地址所在学科工作基础（300字以内）：项目具备的基本条件结题 验收 成果鉴定 专利授权 批准上市政府部门或行业组织印发 其他（请注明） 项目所属学科（专业）项目关键词(3-5个)项目所针对的疾病肝炎 、艾滋病 、结核 、禽流感 、心血管病 、脑血管疾病 、糖尿病 、宫颈癌 、乳腺癌 、抑郁症 、慢性肾病 、脊椎和骨关节病 其它（请注明） 项目表现形式医疗技术 诊疗方案或临床路径 诊疗规范或指南 卫生管理模式 技术服务平
3、台 计算机软件/系统 药品 试剂或器械 其它（请注明） 二、项目来源（指产出本项目所推广成果的国家、地方、单位等立项的科研项目）项目编号项目名称起止时间性质经费来源三、项目内容简介（一）摘要（包括项目主要内容、解决问题等，限定1000字以内，可附有图片）（二）可行性分析（关键技术点描述，技术或规范实施的复杂程度分析，对辅助设备及人员资质、医疗机构资质的要求等）（三）成熟度分析1已应用、推广范围及起止时间2论文发表 国内核心（ ） 篇 SCI（ ） 篇3获奖（请复印证书） 国家级 省部级 未获奖4知识产权（请复印证书）申请专利数： （ ）项 授权专利数： （ ）项软件著作权: （ ）项新医药证书
4、权: （ ）项其他知识产权:（请说明类型、数量情况）：专利申请和授权请填写专利申请号或专利号申请专利，申请号：授权专利，专利号：5诊疗技术类别符合卫生部医疗技术临床应用管理办法中：一类技术标准 二类技术标准 已通过审批（四）安全性、有效性分析1安全性（技术实施风险及安全性分析）2有效性（对预防、诊断、治疗、康复等环节的作用）（五）经济学分析1成果应用成本（成果接收单位需要投入费用）2、成果应用效益（成果接收单位能够获得的经济效益）3、成果应用对诊疗费用的影响（六）社会效益分析1、对目标人群生活的影响（如生活质量改善程度、就诊方便程度、医疗服务的可及性等）2、学科建设、发展（诊疗水平提高程度等）
5、四、项目实施方案（一）推广范围城市：三级医院 二级医院 社区卫生服务机构农村：区县级医院 乡镇卫生院 村卫生室其他（请注明）： （二）推广周期 月（三）项目承担单位（推广单位）能够提供的条件（人员、技术支持、仪器、场地、培训教材等）（四）接受单位需具备的条件（人员及机构资质、仪器设备等）（五）推广方式培训班、讲座 到推广单位进修、现场观摩 下基层指导 对口支援 学术会议 其他形式(请注明)： （六）经费预算1年内能够将成果推广到 家医疗机构，需要经费 万元（七）项目考核指标五、知识产权情况知识产权归属、是否签订过知识产权协议、知识产权转让等（请复印相关证书） 六、专家推荐意见（由申报单位聘请两名外单位、具有高级职称的同行专家进行推荐，并由专家亲笔书写推荐意见）姓 名单 位专 业技术职称 专家签名：姓 名单 位专 业技术职称专家签名：七、申报单位意见法人签章： 单位公章 年 月 日9
