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1、“三甲”评审细则解读各科室补交医务科资料一、 各类讲座及培训签名医疗服务平安训练讲座（全院）法律法规培训（全院）抗菌药物临床应用培训（全院）临床路径培训（全院）医务科将会把一式多份的签名表格发到各科室补签，请科室主任指派专人负责收齐上交医务科。务必本人亲自签名！二、 医疗质量管理1、每月报送质量指标登记表-针对临床科室；科室、医务科双备案。2、每季度填写质量持续改进记录表，记录每季度质量存在问题（结合质量指标登记表）、整改措施及落实情况。参考ftp照片。（科室、医务科双备案。）3、科室需成立质量掌握小组，每季度写一次质控小组工作记录 三、 医疗不良大事-界定0级大事在执行前被制止。常规每月初报
2、告医务科或护理部I级大事发生并已执行，但未造成损害和影响。常规每月初报告医务科或护理部级稍微损害，生命体征无转变，需进行临床观察及稍微处理。24h内报告医务科或护理部级中度损害，部分生命体征有转变，需进一步临床观察及简洁处理24h内报告医务科或护理部级重度损害，生命体征明显转变，需提升护理级别及紧急处理。 重大紧急大事立即上报医务科或护理部，并呈报主管院长。V级永久性功能丢失。级死亡。依据医疗不良大事所属类别不同，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门可包括以下情况：1、病人辨识大事：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）2、治疗、检查或手术后异物留置体内3、手术大事：
3、麻醉、手术过程中的不良大事4、呼吸机大事：呼吸机使用相关不良大事5、药物大事：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、给药错失等相关的不良大事6、特别药品管理大事：病人在院内自行服用或注射管制药品7、烧烫伤大事：治疗或手术后发生烧烫伤。8、病人受伤大事：跌倒大事：治疗、住院期间因意外跌倒，跌至地面或其它平面不适当约束、治疗或手术后发生烧烫伤9、管路大事：管路滑脱、自拔事。10、院内感染相关大事：可疑特别感染大事11、医疗沟通大事：因医疗信息沟通过程信息失真导致的不良大事12、医疗处置大事：诊断、治疗、技术操作等引起的不良大事13、输血大事：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良大事14、公共设施大事
4、：与医疗相关有害物质外泄等大事15、医疗设备设备故障导致的不良大事，器械大事内固定内固定断裂、松动 16、检查、治疗或手术后神经受损17、输血大事：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良大事18、公共设施大事：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关大事19、医疗设备大事：设备故障导致的不良大事20、治安大事：偷窃、骚扰、侵犯、暴力大事21、损害大事：言语冲突、身体攻击、自伤等大事22、病人不满：病人或家属对工作人员不满23、非预期大事：非预期重返ICU或延长住院24、职业性损伤、职业暴露大事，如病人约束大事：不适当约束或执行合理约束导致的不良大事25、针扎大事：包括针刺、锐器刺伤等（
5、护理无需写入）医疗不良大事上报1、 每月填写一次医疗不良大事报告表实行“零报告”制度 ；科室及医务科双备案。2、 病人欠费的问题可视为有潜在的纠纷危险，界定为医疗不良大事；既往有上报的科室可到医务科补办登记并填写医疗不良大事报告表，科室需备案；未上报的前来补报3、09年至今的医疗纠纷并在医务科备案的科室，科室自身应备有相关资料；务必到医务科补办登记并填写对应的医疗不良大事报告表 温馨提示： 评审专家可能询问医护人员对报告不良大事的制度及措施知晓程度，科室应组织学习相关文件！四、临床路径 1、上交各科室的临床路径实施方案 内容应包括：实施小组 个案管理员成员名单及职责 临床路径病种 实施流程 实
6、施结果评估及评价项目 建立临床路径质量考核制度（简略可参考我院医疗质量管理文件临床路径实施管理细则）2、上交每季度的“临床路径实施工作总结”： 内容：临床路径开展时间 各个病种入组情况 完成情况 对于入组例数过少、完成情况不抱负或者变异因素多的病种应重点分析简略缘由，提出持续改进措施必要时更改病种； 临床路径管理病种的质量掌握指标特异性指标评估表：如死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术发生率、常见并发症发生率；临床路径管理病种治愈、好转率、住院总费用等需重点分析。3、完善临床路径每月的两个表： 1）.临床路径信息报送表 注：已启用新表；“本月出院人数”是指此临床路径
7、病种本月出院的人数，不是指病区全部病人出院人数。 2）.临床路径特异性指标评估表科室、医务科双备案 ！五、单病种管理 1、上交各科室的单病种实施方案及实施小组成员及信息员名单 2、自实施单病种以来每季度一次的分析报告 内容：出入院诊断符合例数 术前术后诊断符合例数 临床与病理诊断符合例数 治愈、好转、未愈例数 类切口手术：预防性抗菌药物平均使用天数/例、甲级愈合例数 平均住院日；住院费用；药品费用 并发症和合并症；死亡率等 对存在的质量和费用问题应寻找缘由，提出改进 措施和意见，并以落实改进 六、手术审批报告或审批1、需经科内商量，科主任签字同意后向医务科报告或审批的手术：1）.该学科新开展或
8、高难度的重大手术 2）.邀请国内外有名专家参加的手术 3）.预知预后不良或危险性很大的手术 4）.可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术5）.被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的 6）.VIP病人（省、市、校领导，省内外知名人士）的手术 7）.可能导致毁容或致残的手术 2、术科科室负责人确立本科室需临床报告或审批的手术名称列表,内容 包括：科室 需报告的手术名称列表 需审批的手术名称列表3、手术报告或审批程序需报告的-医务科补登记 需审批的-补填重大及疑难手术审批表 （注：2011年7月后启用重大及疑难手术审批表，7月前使用旧表手术审批表 审批表集中上报医务科，由医务科统一送领导审批
9、后复印件留医务科存档，原件返还科室病历归档） 七、手术分级管理术科科室负责人上交2009年、2010年各级手术医师权限的名单八、新技术项目 医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出推断和消除疾病、缓解病情、减轻幸福、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而实行的诊断、治疗措施。 医疗新技术是指本院尚未开展，在我院范围内首次应用于临床的医疗技术。 分 类 第一类医疗技术是指国际、国内或省内已有多家医疗机构在开展，平安性、有效性精确，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其平安性、有效性的技术。医疗技术临床应用由医院依据功能、任务、技术能力实施严格管理。 其次类医疗技术是
10、指平安性、有效性精确，涉及肯定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以掌握管理的医疗技术。由省级卫生行政部门负责临床应用管理及名目公布、调整。 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格掌握管理的医疗技术： 1.涉及重大伦理问题； 2.高风险； 3.平安性、有效性尚需经规范的临床试验商量进一步验证； 4.需要使用稀缺资源； 5.卫生部规定的其他需要特别管理的医疗技术。由卫生部负责临床应用管理及名目公布、调整。程 序1.新技术项目申报表2.新技术项目审批表3.新技术项目实施情况评价表评价表用于作为后续管理及总结4.试用期：第一类新技术有创伤性的临床使用期为1年，非创伤性的为半
11、年，其次类的试用期为2年。第三类的试用期为3年。试用期结束后提交试用期工作总结报告到医务科审核，如达预期效果，批准转化为常规技术。完善相关资料：1、自09年开展但是尚未到医务科审批的项目应尽快到医务科补办程序及登记；2、已经审批的项目，由于审批制度及程序的改动，需到医务科领取新表格重新填写并完善相关资料 。3、若有各种缘由已经废止和淘汰的技术项目需填写技术项目废止/淘汰记录表九、资质准入证明各科室医务人员上交相关资质证明（最高学历、职称证书及特别诊疗技术培训证书等）的复印件。作为抗菌药物分级使用权限、手术分级医师权限、新技术项目资质准入等重要过程的证明。十、诊疗常规的修订 以2003年版的广东
12、省常见病基本诊疗规范(广东省卫生厅编印)为模板，结合我院实际，修订本专业的诊疗常规并送医务科存档。医院管理年时此诊疗规范已下发到各个病区，无此诊疗规范的科室可到医务科领取资料复印，将整理后的电子版发到医务科邮箱： 。 打印文档的规定格式： 汕头高校医学院其次附属医院（字体：小三） *制度/文件（字体：小二） 正文内容（字体：小四，1.5倍行距，宋体，页边距上、下2.54cm，左、右3.17cm）十一、病历检查温馨提示：补办验单：请各科室将需要补办验单病历的重要基本信息（科室、病人姓名、住院号、验单时间等）统一登记收齐后送往相关科室（检验科或网络中心等）进行补单。知情同意书、授权委托书、手术平安
13、核查表和手术风险评估表（我院自2010-5开头启用以上两表）等注意完善。上述资料上交时间 新技术项目因审批程序简单，请各科室务必于2月20号前收齐资料上交医务科； 各类登记表（医疗不良大事报告表、质量指标登记表、临床路径信息报送表、临床路径特异性指标评估表、废止/淘汰技术项目登记表）、各类名目及名单、资质证明等2月20号前； 诊疗常规电子版2月24号前； 重大及疑难手术审批因需集中找各领导审批，请务必于2月25号前上交；质量持续改进记录表、工作总结、实施方案均在2月28号前上交。 电子版发至医务科邮箱： 医务科电话：88915811 欢迎询问！上述全部表格及参考文件（临床路径实施细则、单病种实施方案、新技术项目管理制度）下载地址： 的 文件夹医务科通知三基三严：考试试卷及成果医疗不良大事：科室年度总结分析。手术审批非计划再次手术内容总结（1）“三甲”评审细则解读各科室补交医务科资料各类讲座及培训签名医疗服务平安训练讲座（全院）法律法规培训（全院）抗菌药物临床应用培训（全院）临床路径培训（全院）医务科将会把一式多份的签名表格发到各科室补签，请科室主任指派专人负责收齐上交医务科（2）临床路径管理病种治愈、好转率、住院总费用等需重点分析（3）质量持续改进记录表、工作总结、实施方案均在2月28号前上交 / 文档可自由编辑打印
