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1、 编号: 建设项目环境影响登记表项目名称: 建设单位（盖章）: 编制日期： 年 月 日国家环保总局制填表阐明一、根据国务院建设项目环保管理条例的规定,本建设项目环境影响登记表应当在建设项目的可行性研究阶段或建设项目环保管理条例第九条规定的时限内完毕报批。二、本表系建设项目具体实行的根据。项目竣工后,建设单位还应填写建设项目环保设施竣工验收申请报告,并经环保审批部门验收合格,该项目方可正式投入生产或使用。否则,按照有关环保规定严肃解决。三、除审批意见栏外,建设单位应根据本表规定，如实、认真填写。四、表中表格不够使用时，可附页阐明。五、本表一式四份：环保部门二份、建设单位二份。项目名称建设单位法人
2、代表联系人通讯地址联系电话传 真邮政编码建设地点建设性质新建改扩建 技改行业类别及代码占地面积（平方米）建筑面积(平方米)使用面积（平方米)总投资（万元）环保投资(万元）投资比例预期投产日期年 月预期年工作日 天一、项目内容及规模二、产品、原辅材料(涉及名称、产量、用量）三、水及能源消耗量名称消耗量名称消耗量水(吨/年）燃油(吨/年）电(千瓦/年)燃气（标立方米/年)燃煤(吨年）其他四、废水(工业废水生活废水）排水量及排放去向 五、重要设施锅炉窑炉序号规格型号生产厂家台数用途耗煤（油、气）吨（米3)/年除尘器名称规格型号生产厂家1234其他设施（涉及发电机、风机、水泵等）规格、数量六、项目、设施具体平面位置示意图（画出路、街）七、周边环境简况(可另附图阐明）八、生产工艺流程简述（如有废水、废气、废渣、噪声产生，须明确标出产生环节，并用文字阐明）九、拟采用的防治污染措施(涉及建设期、营运期)十、审批意见:经办人（签字） 负责人(签字) (公章）年 月 日
