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1、文件共青团西双版纳州委西双版纳州教育局西青联发2005 10 号 关于要求填报西双版纳州希望工程相关申请表的通知各市、县团委、教育局，州直机关团工委，农垦分局团委、教育科及各大、中、小学校：根据希望工程云南青基会项目管理范本的有关事宜，为切实做好我州希望工程的各项工作，建立和完善我州贫困学生档案资料信息库，筹集更多的社会捐款，资助更多的贫困学生完成学业，团州委、州教育局决定在全州开展希望工程贫困学生调查和希望小学项目申报工作。请各学校按要求填报，上报各县级团委，经各县级团委审核后，从中挑选出100名学习成绩优秀的小学、初中、高中、中专、大学的贫困学生；同时，各县级团委与当地教育部门协商后，确定
2、2所学校为西双版纳州希望小学项目的备选学校，于11月15日前把贫困学生申请表和希望小学项目申请表以书面文档和电子文档的形式上报团州委。各级团组织和学校要做好建立贫困学生档案信息库的工作，请认真遵照执行（详见附件1、2）。州希望工程办公室电话: 06912122875（传真）电子邮箱地址：特此通知附件：1、西双版纳州希望工程助学金申请表（小学、初中、高中、中专、大学）附件：2、西双版纳州希望小学项目申请表共青团西双版纳州委 西双版纳州教育局 二OO五年十月十七日主题词：希望工程 申请表 通知共青团西双版纳州委办公室 2005年10月17日印发（共印150份）附件1云南省西双版纳州希望工程助学金申
3、请表 （小学）填报日期： 年 月 日姓 名性别出生年月民族近 期免 冠照 片入学时间学 制年级校名地址是否辍学邮政编码家庭地址县（市） 乡（镇） 村（街道） 组申报条件1、品学兼优。品德和学习成绩在班级中名列前茅。2、家庭特困。农村家庭年人均纯收入827元以下，直系亲属无固定工资收入；城镇下岗职工家庭人均纯收入低于当地最低生活保障线以下。本人在校品学情况及 考 试成 绩科目总 分成绩 班主任签字： 学校盖章家庭成员及 经 济情 况农村家庭主要经济来源年人均纯收入元城镇家庭主要经济来源月人均纯收入元 村委会（盖章）乡镇团委（盖章）申报单位团委意见负责人签字： 县级团委 （盖 章） 年 月 日 负
4、责人签字： 州希望工程领导小组办公室（盖章）年 月 日 特别提示：此表内容将在互联网上全文发布，若不同意，请特别注明。共青团西双版纳州委员会制云南省西双版纳州希望工程助学金申请表 （初中）填报日期： 年 月 日姓 名性别出生年月民族近 期免 冠照 片就读学校（初） 班年级详细通讯地 址联系电话邮政编码家庭地址县（市） 乡（镇） 村（街道） 组申报条件1、品学兼优。品德和学习成绩在班级中名列前茅。2、家庭特困。农村家庭年人均纯收入827元以下，直系亲属无固定工资收入；城镇下岗职工家庭人均纯收入低于当地最低生活保障线以下。本人在校品学情况及 考 试成 绩科目总 分成绩 班主任签字： 学校盖章家庭成
5、员及 经 济情 况农村家庭主要经济来源年人均纯收入元城镇家庭主要经济来源月人均纯收入元 村委会（盖章）乡镇团委（盖章）申报单位团委意见负责人签字： 县级团委（盖 章） 年 月 日负责人签字： 州希望工程领导小组办公室（盖章）年 月 日特别提示：此表内容将在互联网上全文发布，若不同意，请特别注明。共青团西双版纳州委员会制云南省西双版纳州希望工程助学金申请表 （高中）填报日期： 年 月 日姓 名性别出生年月民族近 期免 冠照 片入学时间 （高） 班年级详细通讯地 址联系电话邮政编码家庭地址县（市） 乡（镇） 村（街道） 组申报条件1、品学兼优。品德和学习成绩在班级中名列前茅。2、家庭特困。农村家庭
6、年人均纯收入827元以下，直系亲属无固定工资收入；城镇下岗职工家庭人均纯收入低于当地最低生活保障线以下。本人在校品学情况及 考 试成 绩科目总 分成绩 班主任签字： 学校盖章家庭成员及 经 济情 况农村家庭主要经济来源年人均纯收入元城镇家庭主要经济来源月人均纯收入元 村委会（盖章）乡镇团委（盖章）申报单位团委意见负责人签字： 县级团委（盖 章） 年 月 日 负责人签字： 州希望工程领导小组办公室（盖章）年 月 日特别提示：此表内容将在互联网上全文发布，若不同意，请特别注明。共青团西双版纳州委员会制云南省西双版纳州希望工程助学金申请表 （中专）填报日期： 年 月 日姓 名性别出生年月民族近 期免
7、 冠照 片就读学校（中专） 班年级详细通讯地 址联系电话邮政编码家庭地址县（市） 乡（镇） 村（街道） 组申报条件1、品学兼优。品德和学习成绩在班级中名列前茅。2、家庭特困。农村家庭年人均纯收入827元以下，直系亲属无固定工资收入；城镇下岗职工家庭人均纯收入低于当地最低生活保障线以下。本人在校品学情况及 考 试成 绩科目总 分成绩 班主任签字： 学校盖章家庭成员及 经 济情 况农村家庭主要经济来源年人均纯收入元城镇家庭主要经济来源月人均纯收入元 村委会（盖章）乡镇团委（盖章）申报单位团委意见负责人签字： 县级团委（盖 章） 年 月 日 负责人签字：州希望工程领导小组办公室（盖章） 年 月 日特
8、别提示：此表内容将在互联网上全文发布，若不同意，请特别注明。 共青团西双版纳州委员会制云南省西双版纳州希望工程助学金申请表 （大学）填报日期： 年 月 日姓 名性别出生年月民族近 期免 冠照 片入学时间 系 专业年级详细通讯地 址联系电话邮政编码家庭地址县（市） 乡（镇） 村（街道） 组申报条件1、品学兼优。品德和学习成绩在班级中名列前茅。2、家庭特困。农村家庭年人均纯收入827元以下，直系亲属无固定工资收入；城镇下岗职工家庭人均纯收入低于当地最低生活保障线以下。本人在校品学情况及 考 试成 绩科目总 分成绩 班主任签字： 学校盖章家庭成员及 经 济情 况农村家庭主要经济来源年人均纯收入元城镇
9、家庭主要经济来源月人均纯收入元 村委会（盖章）乡镇团委（盖章）申报单位团委意见负责人签字： 县级团委（盖章）年 月 日 负责人签字： 州希望工程领导小组办公室（盖章）年 月 日特别提示：此表内容将在互联网上全文发布，若不同意，请特别注明。共青团西双版纳州委员会制云南省西双版纳州希望工程助学金使用签名册学年第 学期助学金抵扣日期：_ 年 _ 月 _ 日学校名称（盖章）学校地址县（市） 乡（镇） 村邮政编码校长姓名联系电话账（卡）负责人职 务助学金管理责任人职 务序 号学生姓名应得助学金已抵扣金额余 额领取人签字12345678910填表说明：1、学校收到助学金后，须在一周内履行抵扣助学金获得者学习费用的手续，在二周内将本表交至县级希望工程工作机构。2、助学金余额须由学生本人或父母签字领取。3、本表一式三份，盖章有效。学校、县级希望工程、州希望办各留存一份。云南省西双版纳州希望工程受助学生复信专用笺（受助学生品学情况）学生姓名年 级 年第 学期科目总分平均分名次成绩主要表现 学校（盖章）年 月 日（受助学生向资助者汇报品学及家庭情况）
