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1、老年人中医体质辨识表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）附件1.姓名： 编号：请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）12345(3)您容易气短，呼吸短促，上气不接下气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）12345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇
2、事是否心情紧张）12345(7)您多愁善感、感情脆弱吗？（指是否总会想事情不乐观的一面以致情绪不好）12345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体超重不轻松或不爽快吗?(感觉身体沉重)12345(10)您感到手脚心发热吗?12345(11)您手脚发凉吗?（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）12345(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）1（一年不超过2次）2（一年感冒2
3、-4次）3（一年感冒5-6次）4（一年8次以上）5（几乎每月都感冒）(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(16)您有额部油脂分泌多的现象吗？（指前额、脑门）12345(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?1（从来没有)2(一年1、2次）3(一年3、4次）4(一年5、6次）5(每次遇到上述原因都过敏）(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩和过敏性皮疹)12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）12345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲
4、或钝物划过后皮肤的反应）12345(21)您皮肤或口唇干吗?12345(22)您两颧部有细微红丝吗？（脸颊部位细微的血丝，像钞票上的纹路）12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）12345(24)您面色晦黯，或出现褐斑吗?12345(25)您容易生痤疮或疮疖吗？12345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）1（腹围3.15尺）(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）12345(30)您
5、有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶上)12345(31)您容易便秘或大便干燥吗?12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）12345(33)您舌下静脉瘀紫吗？（可由调查员辅助观察后填写）12345计算结果附件2平和质与偏颇体质判定标准表体质类型条件判定结果偏颇体质（2）+（3）+（4）+（14）得分11分是气虚质（11）+（12）+（13）+（29）得分11分是阳虚质（10）+（21）+（26）+（31）得分11分是阴虚质（9）+（16）+（28）+（32）得分11分是痰湿质（23）+（25）+（27）+（30）得分11分是湿热
6、质（19）+（22）+（24）+（33）得分11分是血瘀质（5）+（6）+（7）+（8）得分11分是气郁质（15）+（17）+（18）+（20）得分11分是特禀质（2）+（3）+（4）+（14）得分910分倾向是气虚质（11）+（12）+（13）+（29）得分910分倾向是阳虚质（10）+（21）+（26）+（31）得分910分倾向是阴虚质（9）+（16）+（28）+（32）得分910分倾向是痰湿质（23）+（25）+（27）+（30）得分910分倾向是湿热质（19）+（22）+（24）+（33）得分910分倾向是血瘀质（5）+（6）+（7）+（8）得分910分倾向是气郁质（15）+（17）+
7、（18）+（20）得分910分倾向是特禀质以上各项相加有得分8分否平和质（1）+（2）反向计分+（4）反向计分+（5）反向计分+（13）反向计分17分其他8种体质得分都8分是平和质（1）+（2）反向计分+（4）反向计分+（5）反向计分+（13）反向计分17分其他8种体质得分都10分基本是平和质不满足上述条件者否报告编号:HZCX-17 老年人能力评估报告姓名:_评估地点：_评估时间：_ 1、首次评估 2、持续评估评估类别： 3、复检评估评估次数：_菏泽市诚信老年人能力评估中心报告编号:HZCX-17 老年人能力评估报告1一级指标分级1。1日常生活活动：级1。2精神状态:级1.3感知觉与沟通：级
8、1.4社会参与：级2老年人能力初步等级0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能3等级变更条款1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级；2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能;4老年人能力最终等级0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能评估依据MZ/T039-2021 SAC/TC315 IGB/T1.12021 MZ2021T034 鲁民202140号主要评估工具工具名称编号工具状态工具名称编号工具状态诊桌、椅子3把、洗手台、洗手液、碗、筷子、勺子、桌子、板凳、稀饭、米饭HYPG-A01完好床
9、、床头椅、被服一套、床刷、床刷套、拐杖HYPGA05完好洗澡间、毛巾、搓澡巾、浴巾、香皂、洗发水、吹风机HYPGA02完好拐杖、助行器、轮椅、楼梯45个台阶、扶手HYPGA06完好脸盆、毛巾、牙刷、牙杯、牙膏、梳子、刮胡刀、橡皮筋、发卡HYPG-A03完好纸、笔、认知卡片、报纸、书本、老花镜、音频、 声音、助听器HYPG-A07完好衣服、鞋子、袜子HYPGA04完好电锅或煤气灶、刀、案板、蔬菜、水果、面粉、笤帚、拖把、洗衣服HYPG-A08完好评估结果评估机构（章）签发日期：年月日 审核评估员:报告编号：HZCX-17 目录A老年人能力评估基本信息表A.1 评估基本信息表评估编号HZCX-17
10、A。1。2评估基准日期年月日A。1。3评估原因1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评A。2 被评估者的基本信息表A。2.1 姓名A。2。2 性别1 男 2女A.2.3 出生日期年月日身份证号码A.2。5社保卡号A.2。6民族1汉族 2少数民族-文化程度1文盲及半文盲 2 小学 3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6 不详A。2.8宗教信仰0 无 1 有-婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况居住状况1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居
11、住 8养老机构A.2。11医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他：- 经济来源1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4其他补贴疾病诊断A。2。13.1痴呆0无 1 轻度 2中度 3重度A。2.13。2精神疾病0无1精神分裂症2双相情感障碍 3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍A.2。13。2慢性疾病A。2.14近30天內意外事件A.2。14。1跌倒0无1发生过1次 2发生过2次 3 发生过3次以上A.2。14。2走失0无1发生过1次 2发生过2次 3 发
12、生过3次以上A.2。14。3噎食0无1发生过1次 2发生过2次 3 发生过3次以上A。2.14。4自杀0无1发生过1次 2发生过2次 3 发生过3次以上其他高血压、冠心病、股骨头坏死A。3信息提供者及联系人信息信息提供者姓名信息提供者于老人关系1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣劳动者 5其他A.3。3联系人姓名联系人 报告编号：HZCX17 目录B老年人能力评估表B1日常生活活动评估表B.1。1进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管洗澡分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等分5分,可自己独立完成0分
