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1、多重耐药菌医院感染预防与控制专家共识The document was finally revised on 20212015年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识（word版）（出处:上海国际医院感染控制论坛）多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识近一个世纪以来，抗菌药物在人类战胜各种感染性疾病的过程中发挥了关键作 用，但日益突出的多重耐药菌问题已给临床抗感染治疗带来了严峻挑战。如何 有效减缓多重耐药菌的产生，阻断多重耐药菌传播，已引起医学界、政府与社 会的广泛关注。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药 菌在医院内的产生和传播，保障患者的安全，由中国感染控制杂志组织，5
2、8位 国内知名专家共同发起，邀请全国165位专家参与，历时10个月，召开了 9场 专题讨论会，在充分收集意见和讨论的基础上，最终形成了多重耐药菌医院 感染预防与控制中国专家共识。共识荟萃了国内外多重耐药菌医院感染防控 的最新进展，总结了我国大多数权威专家防控方面的宝贵经验，旨在规范和指 导我国多重耐药菌医院感染的防控，提高我国多重耐药菌感染防控水平。1概述定义及临床常见类型多重耐药菌（multi-drugresistance bacteria， MDRO）指对通常 敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括 泛耐药（extensive drug resistance，
3、 XDR）和全耐药（pan-drug resistance， PDR）。临 床常见MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌 （VRE）、产超广谱卩内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺 炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR- PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB ）等。流行病学不同监测网、地区、医院以及同一医院不同科室、不同时期MDRO 的监测结果均可能存在差异。CHINET三级甲等医院监测结果显示：MRSA检 出率在2008年之前持续上升，最高达,随后开始下降,2010年为, 2013年 为;耐万古霉素粪肠球菌和屎肠
4、球菌2010年检出率分别为、%，2013年分 别为、；产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌2010年检出率分别 为、%，2013年分别 为、%； XDR铜绿假单胞菌（MDR-PA）和XDR鲍 曼不动杆菌（MDR-AB） 2010年检出率分别为、%，2013年分别为、。 湖南省2011年度细菌耐药监测结果显示，该省MRSA检出率为，耐甲氧西林 凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）检出率为，耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌检 出率分别为、，耐亚胺培南和美罗培南铜绿假单胞菌检出率分别为、%， 耐亚胺培南和美罗培南鲍曼不动杆菌检出率分别为、。耐碳青霉烯类铜绿 假单胞菌和鲍曼不动杆菌已在较多医院出现，且耐药率出
5、现较快增长；近年 来，有些医院已出现碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、肺炎克 雷伯菌等，虽然分离率较低，但须引起高度关注。细菌耐药及传播机制细菌对抗菌药物的耐药机制主要有：药物作用靶位改变； 产生抗菌药物灭活酶，如氨基糖苷修饰酶；药物到达作用靶位量的减少，包括 外膜孔蛋白通透性下降及外排泵的过度表达等。如MRSA的耐药机制主要为携 带mecA基因编码的青霉素结合蛋白2d与卜内酰胺类抗生素的亲和力极低， 而青霉素结合蛋白具有促进细菌细胞壁合成的作用，使卜内酰胺类抗生素不能 阻碍细胞壁肽聚糖层合成，从而产生耐药。VRE对万古霉素的耐药性多数是由 位于染色体或质粒上的耐药基因簇引起的。产E
6、SBLs是肠杆菌科细菌对卜内酰胺类抗生素耐药的主要机制。细菌的耐药基因在细菌间传播造成的耐药,如携带 多重耐药基因的质粒在肠杆菌科细菌间传播的耐药。医院内MDRO的传播源包括生物性和非生物性传播源。MDRO感染患者及携 带者是主要的生物性传播源。被MDRO污染的医疗器械、环境等构成非生物性 传播源。传播途径呈多种形式，其中接触（包括媒介）传播是MDRO医院内传 播的最重要途径；咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通过飞沫传播；空调出风 口被MDRO污染时可发生空气传播；其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致 MDRO传播风险增加。主要感染类型与危害目前，认为MDRO感染的危险因素主要包括：（1）老 年
7、；（2）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒 症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和/或化学治疗的肿瘤患 者）；（3）接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作；（4）近期（90d内）接受3种及以上抗菌药物治疗；（5）既往多次或长期住 院；（6）既往有MDRO定植或感染史等。MDRO和非耐药细菌均可引起全身各类型感染。常见的医院感染类型包括医院 获得性肺炎、血流感染（包括导管相关血流感染）、手术部位感染、腹腔感 染、导尿管相关泌尿道感染、皮肤软组织感染等。MDRO医院感染的危害主要 体现在：（1） MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；
8、（2） 感染后住院时间和住重症监护室（ICU）时间延长；（3 ）用于感染诊断、治疗 的费用增加；（4）抗菌药物不良反应的风险增加；（5）成为传播源。2 MDRO监测MDRO监测是MDRO医院感染防控措施的重要组成部分。通过 病例监测，可及时发现MDRO感染/定植患者，通过环境卫生学监测，可了解 环境MDRO污染状态，通过细菌耐药性监测，可以掌握MDRO现状及变化趋 势，发现新的MDRO,评估针对MDRO医院感染干预措施的效果等。监测方法常用的监测方法包括日常监测、主动筛查和暴发监测。日常监测包括 临床标本和环境MDRO监测；主动筛查是通过对无感染症状患者的标本（如鼻 拭子、咽拭子、肛拭子或大便
9、）进行培养、检测，发现MDRO定植者；暴发监 测指重点关注短时间内一定区域患者分离的同种同源MDRO及其感染情况。临床标本MDRO监测中需注意排除影响监测结果的各种因素。感染患者标本送 检率高低会影响监测结果；应用广谱抗菌药物后采集标本将影响目标MDRO株 的检出率；血标本的采集套数和采集量会影响培养阳性率；培养基的种类、质 量和培养方法也会影响目标MDRO株的检出率；不同药敏试验方法（如纸片 法、MIC测定、E-test等）及判定标准也会影响细菌药敏检测结果。MDRO主 动筛查通常选择细菌定植率较高，且方便采样的2个或2个以上部位采集标本， 以提高检出率；MRSA主动筛查常选择鼻前庭拭子，并
10、结合肛拭子或伤口取样 结果；VRE主动筛查常选择粪便、肛拭子样本；多重耐药革兰阴性菌主动筛查 标本为肛拭子，并结合咽喉部、会阴部、气道内及伤口部位的标本。有条件的 医院可开展对特定MDRO的分子生物学同源性监测，观察其流行病学特征。 除科学研究需要，不建议常规开展环境MDRO监测，仅当有流行病学证据提示 MDRO的传播可能与医疗环境污染相关时才进行监测。环境标本的采集通常包 括患者床单位，如床栏、床头柜、呼叫器按钮、输液架等；诊疗设备设施；邻 近的物体表面，尤其是手频繁接触的部位，如门把手、水龙头、计算机键盘、 鼠标、电话、电灯开关、清洁工具等公用设；可能接触患者的医护、陪护、清 洁等人员的手
11、，甚至包括鼻腔等可能储菌部位；必要时应包括地面、墙面等。监测指标在分析MDRO监测数据时，常用指标包括MDRO感染/定植现患率、 MDRO感染/定植发病率、MDRO绝对数及其在总分离细菌中所占比例（均去 除重复菌株），以上3个指标还可以从社区获得性、医疗机构相关性、不同 MDRO等维度进一步分析。现患率是指流行的普遍程度，特定时间段内单位特 定人群中MDRO感染/定植的频数，通常以某个时间段内“MDRO感染及定植例 数/目标监测人群总例数”的百分数表示。发生率是指特定时间段内单位特定人 群中新发的MDRO感染/定植的频数，说明新发或增加的MDRO感染/定植的频 率高低，通常以“新发的MDRO感
12、染及定植例数/千住院日，或例/月”表示。 监测中应注意的问题区分感染与定植、污染，通常需综合患者有无感染临床症状与体征，标本的采 集部位和采集方法是否正确，采集标本的质量评价，分离细菌种类与耐药特 性，以及抗菌药物的治疗反应等信息进行全面分析。痰液、创面分泌物等是易 被定植菌污染的标本，若标本采集过程操作不规范，将影响培养结果的可靠 性。应高度重视血、脑脊液等无菌部位培养出的多重耐药革兰阴性杆菌的阳性 结果，但仍应注意排除因标本采集不规范造成的污染。为避免高估MDRO感染或定植情况，分析时间段内，1名患者住院期间多次送 检多种标本分离出的同种MDRO应视为重复菌株，只计算第1次的培养结果。3
13、MDRO医院感染预防与控制手卫生管理手卫生能有效切断主要接触传播途径之一的经手传播病原体，降低 患者医院感染发病率。按世界卫生组织（WHO）提出的实施手卫生的5个时 刻，医务人员在接触患者前、实施清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血 液/体液后以及接触患者环境后均应进行手卫生。手卫生方式包括洗手和手消 毒。当手部有肉眼可见的污染物时，应立即使用洗手液和流动水洗手，无可见 污染物时推荐使用含醇类的速干手消毒剂进行擦手。洗手或擦手时应采用六步 揉搓法，擦手时双手搓揉时间不少于15s，腕部有污染时搓揉腕部，用洗手液 和流动水洗手时间4060s。同时，强调戴手套不能替代手卫生，在戴手套前 和脱手套
14、后应进行手卫生。手卫生设施是实施手卫生的保障，基本配置包括流动水洗手池、非手触式水龙 头（在重点科室宜使用感应式水龙头）、洗手液、干手设施（干手纸巾较 好）、含醇类速干手消毒剂等。设置手卫生设施时应遵循方便可及原则。除按 要求配备手卫生设施外，医疗机构应开展多种形式的手卫生宣传活动，提高医 务人员手卫生意识与技能，开展手卫生检查与信息反馈，切实提高医务人员手 卫生的依从性和正确率，执行医务人员手卫生规范。隔离预防措施的实施实施接触隔离预防措施能有效阻断MDRO的传播。医疗 机构应按医院隔离技术规范要求做好接触隔离。感染/定植患者安置应尽量单间安置MDRO感染/定植患者。无单间时，可将相 同MD
15、RO感染/定植患者安置在同一房间。不应将MDRO感染/定植患者与留置 各种管道、有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间。主动筛查发现 的MDRO定植患者也应采取有效隔离措施。隔离房间或隔离区域应有隔离标 识，并有注意事项提示。隔离预防措施隔离房间诊疗用品应专人专用。医务人员对患者实施诊疗护理操 作时应采取标准预防，进出隔离房间、接触患者前后应执行手卫生。当执行有 产生飞沫的操作时，在有烧伤创面污染的环境工作时，或接触分泌物、压疮、 引流伤口、粪便等排泄物以及造痿管、造痿袋时，应使用手套和隔离衣。MDRO感染患者、定植者的隔离期限尚不确定，原则上应隔离至MDRO感染 临床症状好转或治愈，如
16、为耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染，还需连续两次培 养阴性。环境和设备清洁消毒的落实环境和设备清洁消毒原则医疗机构应按医疗机构消毒技术规范要求加强 MDRO感染/定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，尤其是高频接触的物体表 面。遵循先清洁，再消毒原则；当受到患者的血液、体液等污染时，应先去除 污染物，再清洁与消毒。感染/定植MDRO患者使用的低度危险医疗器械尽量 专用，并及时消毒处理。轮椅、车床、担架、床旁心电图机等不能专人专用的 医疗器械、器具及物品，须在每次使用后擦拭消毒。擦拭布巾、拖把、地巾宜 集中处理；不能集中处置的，也应每天进行清洗消毒，干燥保存。MDRO感染/ 定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应按照医疗废物管理有关规定进行处 置；患者出院或转往其他科室后，应执行终末消毒。环境表面检出MDRO时， 应增加清洁和消毒频率。常用环境和设备消毒方法(1)有效氯200500mg/L消毒剂擦拭，作用时间 30
