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1、十八项核心制度一、首诊负责制度3二、三级医师查房制度 4三、疑难、危重病例讨论制度 7四、会诊制度7.五、危重患者抢救制度 10六、手术分级管理制度 13七、术前讨论制度 19八、手术安全核查制度 21九、查对制度23十、死亡病例讨论制度 32十一、病历书写基本规范与管理制度 32十二、值班与交接班制度 33十三、新医疗技术准入制度 35十四、临床用血审核制度 40十五、分级护理制度43十六、危急值报告制度 45十七、抗菌药物分级管理制度 54十八、信息安全管理制度 54一、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室， 首诊医师 对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作
2、负责，并认真书写医疗文书。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处 理意见；对危重或诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及 需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。 如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科 组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医 务人员陪同护送。五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊 意见必
3、须向邀请科室医师书面交待。六、两个科室的医师会诊意见不一致时， 须分别请示本科上级医 师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处 理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救， 在未明确由那一科室 主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者 抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录O八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪 同人员办理挂号和交费等手续，不得以强调挂号、交费等手续未完成 而延误抢救时机。九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不宜转院，因医
4、院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上专业技 术任职资格的医师或科主任或副主任亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者， 须由责任医师协同急诊科联 系120指挥中心，并按120患者转运有关规定，进行转院，并对病情 记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检 分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患 者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室 全面负责，其他相关科室会诊。十一、对符合转重症医学科继续治疗条件的，首诊医师需及时联 系重症医学科，并办理相关转科事宜。十二、
5、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、 推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和各相关科室的责任。二、三级医师查房制度一、科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房12次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请 院外会诊；抽查医嘱、病厉的书写质量；结合临床病例考核住院医师、 实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解 有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。二、主治医师每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所 管患者
6、分组进行系统查房，内容包括：系统了解主管住院患者的病情 变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对 新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重 点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计 划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有 计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱， 纠正其中的错误和不准确 的记录；听取患者对医护人员的意见。三、住院医师查房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、 新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化 并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医 师汇
7、报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查 结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写 次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱； 了解患者饮食情况，征求患者 对治疗、护理、生活等方面的意见。四、对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理， 必要时及时请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像 学资料等各项检查、检验报告及所需的检查器材。经治住院医师要报 告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。 主任或主治医师可根 据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。每次查房后应 及时详细将查房情况、患者的生
8、命体征和主要阳性体征及其变化，以 及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见， 记录于病程记录之 内，并请上级医师签名。六、节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每 天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房， 值班住院医师每天要 进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持 联系。七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便 体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师 对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各级医 师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。八、查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音， 任何人不得相互私语或
9、做小动作， 保证查房的严肃性，以保证查房的 质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。九、院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各 科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题， 及时研究 解决，做好查房及改进反馈记录。三、疑难、危重病例讨论制度一、疑难、危重病例讨论适用于以下情况： 入院1周以上诊断不 明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗 方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重病例或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论 的其他病例。二、讨论应由各医疗组提出或者科主任指定， 科主任或医疗组长 主持
10、，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关 科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、 医院领导参加或者 由医院组织全院性讨论。三、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍 病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题； 参加讨论的人员针 对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一 步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。四、讨论情况应指定专人详实记录在病历 （必须由讨论主持者审 阅、修改并签名）和疑难危重病例讨论登记本内。四、会
11、诊制度一、临床科室邀请外院专家会诊的有关规定1、遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决 诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。2、由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家 属）同意并签字后，非手术患者到医务科填写海阳市人民医院邀请 专家会诊申请单，手术患者填写特殊手术报告审批表，由科主任 签字后，报医务科审批备案。3、由医务科或科室自行与有关医院联系会诊，会诊由申请科主 任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录 工作。必要时，分管院长和医务科主任参加。二、院内会诊的有关规定1、非急症院内会诊，由申请科室填写“院内会诊申请单”；并
12、将 申请单送达被请科室，并做好交接登记手续。2、被请求会诊的科室，在接到“院内会诊申请单”后，由科主任 24小时安排高年资医师及以上职称的医师到申请科室完成会诊。3、组织院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务科递 交院内大会诊申请表（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持 人须副高及以上医师或科主任）。医务科根据申请确定会诊专家后， 将会诊专家名单反馈给申请科室，申请科室须提前将院内大会诊申 请表送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。组织会诊科室须 提前做好会诊准备；受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地 完成会诊工作。4、急诊会诊时，应在“会诊申请单”上注明“急诊”，必要时电话通
13、知。被请求会诊的科室，必须在 10分钟内派专业人员到达申请科室 实施会诊。特殊情况下可由值班医师先行处理， 根据实际情况请示上 级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。5、在实施会诊过程中，申请科室主管医师应主动介绍会诊患者 情况，并全程陪同会诊。会诊医师应及时出具可行性会诊意见，并 填写“会诊记录单”。若会诊医师在会诊患者的诊断和处理方面有困难 时，应主动请本专业上级医生指导会诊。 因同一原因请同一科室医师 会诊，前次会诊医师未能为其解决问题的，原则上被邀科室应另选派 更高水平的医师前往会诊。6、在急诊会诊过程中，若发现需其他专业人员会诊，由首诊科 室主管医生负责继续请会诊，首批到达的会诊人
14、员与其他人员共同组 织会诊。7、会诊过程中，若患者出现病情危重或意外时，会诊人员必须 配合首诊科室进行抢救。三、本院医师受邀外出会诊的有关规定1、必须严格遵守卫生部医师外出会诊管理暂行规定。2、外出会诊医师应当向医务科提供请求会诊医院加盖公章的书 面会诊邀请函或由请求会诊医院直接向医务科提供加盖公章的书面 会诊邀请函。紧急会诊时应当由请求会诊医院直接与医务科电话联 系，经医务科（必要时请示分管院长）批准后，可以先行会诊，但必 须事后补办书面手续。3、医务科接到会诊邀请后，在不影响本单位正常业务工作和保 证医疗安全的前提下，安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务 工作但存在特殊需要的情况下，应
15、当经院长批准。不能派出会诊医师 时，由医务科及时告知邀请医院。4、会诊医师应由具有相应资质的主治及以上职称的医师担任， 外出手术的医师实施的手术不能超出手术分级管理制度的规定。会诊医师应当详细了解患者的病情， 亲自诊查患者，完成相应的会诊 工作。5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实 告知邀请医疗机构，并终止会诊。6、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设 施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建 议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。7、医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、 法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机 构按照有关法律法规进行处理。8、外出医师会诊结束返回本单位后，应当立即向所在科室负责 人汇报有关会诊情况，并在 2个工作日内向医务科汇报有关会诊情 况。医务科应当建立医师外出会诊管理档案， 并将医师外出会诊情况 与其年度考核相结合。9、会诊费用按照300-400元/例次收取，会诊费归会诊医师。10、医师未经许可私自赴外院会（坐）诊者，不论是否在岗，一 律按每次计旷工一天论处，一经查实，将记入医师考核档案，经教育 仍不改正者，依法给予行政处分或者纪律处分。
