体外循环的护理常规

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1、体外循环的护理一、护理评估1、健康史的相关因素：评估患者的年龄、身高、体重、手术史、 过敏史及家族史。有无出血性疾病和凝血系统的异常，近阶段是否服 用抗凝药或其他药物史、2、身体状况：了解生命体征和心肺功能状况，有无发绀和杵状 指，呼吸是否平稳以及患者的活动耐力和自理能力等。3、辅助检查：主要评估患者X线检查，CT检查、实验室检查、 心电图检查及超声心电图检查等结果。4、心理评估：评估患者有无恐惧、焦虑及对疾病的认知。评估 家属对患者的关心程度及支持力度，家庭对手术的经济承受压力。二、护理措施1、术前护理（1）按心胸外科疾病患者一般护理常规。（2）活动与休息：适量活动，注意休息，以免加重心脏负

2、担。 冠心病或主动脉瘤患者术前应卧床休息。（3）饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，增强手 术耐受力。冠心病患者应进食低脂、低胆固醇饮食，心功能欠佳者限 制钠盐摄入，进食较少者可静脉补充营养，如输注白蛋白、血浆、全 血等，以纠正低蛋白血症和贫血。（4）病情观察：观察生命体征及有无胸闷、胸痛、缺氧征象等， 做好相应处理。（5）药物应用：遵医嘱补液，给予强心、利尿、抗凝等药物治 疗，观察用药后的效果。术前3-5 天停用抗凝血药、洋地黄、利尿药 等药物，给予口服氯化钾，以防术中出血或发生洋地黄毒性反应及心 律失常。（6）预防及控制感染：指导患者戒烟，冬季注意保暖，防止感 冒和呼吸道感染，加强

3、口腔、皮肤卫生，积极治疗感染病灶。（7）术前测量身高、体重、计算体表面积等，便于计算术中、 术后用药剂量。（8）心理护理：关心、安慰患者，消除其顾虑和恐惧，帮助其 树立战胜疾病信心，使其积极配合。（9）特殊检查：做好心导管及造影等特殊检查的护理。2、术后护理（1）按外科术后患者一般护理常规。（2）体位护理：麻醉未清醒时取平卧位，头偏向一侧。清醒后， 生命体征平稳者取半坐卧位，利于呼吸和引流。（3）饮食护理：患者清醒，拔出气管插管后，进流质、半流质 饮食，逐渐过渡至普食。给予高热量、高蛋白、高维生素、纤维丰富 的低脂、低钠食物。（4）病情观察 循环系统血压及心功能：持续有创动脉压、左房压、右房压

4、、肺动脉及肺 动脉嵌压等检测，每15-30 分钟测量 1 次，平稳后延长测量时间。测 量时先调试好零点，在患者安静情况下测量；应严格无菌操作，防止 导管折断或脱落、出血，避免空气进入，保持导管通畅；定时观察动 脉穿刺部位有无出血、肿胀以及远端皮肤颜色和温度等；拔管后压迫 局部防止出血。体温：术后体温W35 C时应保暖复温，若体温$38 C应立即 行物理降温；体温$39 C,应遵医嘱给予药物降温，以免因髙热导 致心肌耗氧量增加。肤色、皮温：密切观察患者皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动 以及口唇、甲床、毛细血管静脉充盈情况。输液：严格无菌操作，保持静脉输液通畅。遵医嘱补液，使用抗 生素、止血、强心

5、、利尿等药物，注意控制输液量及输液滴数，特殊 药物注意浓度、剂量准确，以微量泵注入为宜，并观察用药效果。 呼吸系统妥善固定：妥善固定气管插管，防止脱出或移位；气管导管气囊 每 4-6 小时放气一次，防止呼吸道粘膜因长时间压迫而糜烂、出血。病情观察：严密观察呼吸频率、幅度、节律及呼吸音，每15-30 分钟听诊呼吸音 1次并记录。密切观察患者有无发绀、鼻翼扇动、点头状或 张口呼吸及神志情况，监测动脉血气分析，根据结果，调整呼吸机参数。保持呼吸道通畅：机械通气患者应定时湿化气道，及时清除呼吸 道分泌物及呕吐物，拔出气管插管后给予雾化吸入，指导患者深呼吸 及有效咳嗽排痰，预防呼吸道感染。 肾功能监护：

6、术后留置导管尿，每小时测尿量，维持尿量1毫 升/（千克、小时），注意有无血红蛋白尿；准确记录24 小时出入液 量；减少或停止肾毒性药物使用，减少含钾食物摄入，防止高血钾。 神经系统监护：术后严密观察患者的意识、瞳孔、运动及感觉有无异常。神志不清、烦躁者应考虑脑损伤，立即告知医生并处理。 心包、纵膈引流管护理保持通畅：保持引流管通畅，每 15-30分钟挤压 1 次。病情观察：观察并记录每小时引流液的颜色、量及性状。术后3- 4小时内，若 10岁以下的小儿血性引流量50 毫升/小时，成年人100 毫升/小时，引流液呈鲜红色，有较多血凝块，并伴有低血容量表现， 考虑有活动性出血的可能。严密观察有无心

7、脏压塞征象，一旦确定有 活动性出血及心脏压塞，应立即做好开胸止血手术准备。 并发症观察：密切观察有无出血、感染、心率失常、心力衰竭、 低心排综合症、急性肾衰竭、脑功能障碍等并发症，如有异常，及时 处理。（5）心理护理：关心、安慰患者，消除其顾虑和恐惧，帮组其 树立战胜疾病信心，使其积极配合。三、健康指导要点1、活动与锻炼：术后第1 天，鼓励患者坐起，在床上活动：术 后 2-3 天，视病情可下床活动，逐渐增加活动次数及活动量。大隐静 脉-冠状动脉旁路移植术后 2 小时即可开始被动活动，每天抬高患肢 5-10 次，行患侧下肢、脚掌（趾）功能锻炼。2、饮食指导：给予高维生素的均衡饮食，少量多餐，避免

8、因进 食过量、便秘而增加心脏负担。冠心病患者进低脂、低胆固醇饮食， 伴心力衰竭者进低钠饮食。3、出院指导（1）活动与休息：术后 1 年内避免重体力劳动及剧烈活动。（2）定期复诊：定期复查，不适随诊。四、注意事项 遵医嘱用药，长期服用抗凝药物者注意观察有无出血倾向，定期 测定凝血酶原时间，及时调整药物剂量。一般不使用维生素K,避免 使用阿司匹林类解热镇痛药。五、护理服务行为规范1. 热爱护理工作，并有为护理事业奉献的崇高精神；树立整体的 护理概念，热情服务，周到护理：讲文明，懂礼貌；勤奋学习，精通 业务；严谨细微，勤快敏捷；谨言谨行，端庄可信；团结协作，密切 配合。2. 提高综合素质，尊重、关心

9、、爱护患者，为患者提供专业医学 照顾，注重沟通，体现人文关怀。3. 全面履行护理职责，正确执行疾病护理常规和临床护理技术规范，严格落实各项规章制度，为患者提供优质的护理服务。4. 竭诚协助医生诊治，密切观察患者病情。发现患者病情危急， 立即通知医师；紧急情况下为抢救垂危患者生命，应及时实施必要的 紧急救护。5. 严格执行医嘱，发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术 规范，应及时与医师沟通。6. 按照病历书写基本规范要求，及时、准确、完整、规范书 写护理病历，认真管理，不伪造、隐匿或违规涂改、销毁护理病历。7. 热爱本职、忠于职守，对工作极端负责，对患者极端热忱。（1）满足病人生理、心理、安全

10、、求和、爱美的需要，使之处 于最佳心理状态。（2）尊重病人权利，平等待人，做病人利益的忠实维护者。（3）审慎守密，不泄露医疗秘密和病人的隐私。（4）求实进取，对技术精益求精。（5）对同事以诚相待，互敬互让，通力合作。（6）举止端庄，文明礼貌，遵纪守章，助人为乐。（7）廉洁奉公，不接受病人馈赠，不言过其实，不弄虚作假。（8）心灵手巧，爱护公物，勤俭节约。（9）以奉献为本，自尊自爱，自信自强。8. 患者入院：应站立相迎，态度和蔼、热情，语言亲切，送患者 到病床。详细介绍床位分管护士、医生、病区环境、作息时间及规章 制度、安全须知等。耐心倾听，了解患者的需求满足患者的合理要求， 做好疾病健康教育，执

11、行首问负责制。9. 病房巡视：应主动巡视病房，密切观察病情，善于倾听，运用 观察技巧，主动了解、识别、预测患者不同的需要，提供及时、有效 的护理服务。树立主动服务、需求服务、满意服务的服务观。10. 护理操作：认真贯彻执行各项护理技术操作规范和疾病护理 常规，各种护理服务必须符合护理质量标准、符合护理职业道德、符 合患者需求，实现三者统的优质护理服务。11. 检查护送：检查前做好解释，每次检查有人护送，特殊、危 重患者由护士护送，在检查护送中以患者安全、舒适为第一，做好交 接班。12. 护理人员在岗期间，要做到语言文明、礼貌待人、举止端庄、 言行规范。应做到：（1）工作中做到“四轻”，即说话轻

12、、走路轻、操作轻、关门 轻，走路时不准手挽手及勾肩搭背。（2）衣帽整齐，穿工作鞋、肉色袜，夏季穿长袜。（31）上岗不戴耳环、戒指、手镯、不着浓妆。（4）头发不过肩、长发戴发网、不染彩妆、不留长指甲、不染 指甲。（5）上班不迟到、早退，不无故请假。（6）处置病人时不接打手机、不干私活、不打电脑游戏、不会客。7）不扎堆聊天、不看电视及与工作无关的杂志、报刊。（8）上班时间不脱岗、不睡觉，在护士站不准吃零食。（9）两人不同时坐一把椅子。（10）语言文明，不与患者争吵、顶撞，做好保护性医疗。13. 护理工作中要做到“五心”“五及时”：接待病人要热心； 护理工作要精心；解释工作要耐心；病人疾苦要关心；巡视病房要细 心、及时；执行医嘱要及时；抢救病人要及时；生活护理要及时；护 理文件记录要及时。14. 交接班中要求做到三交、三接、三清洁：三交：书面交班、 口头交班、床边交班；三接：患者病情交接、治疗护理交接、抢救器 械使用交接；三清：口头讲清、书面写清、看清。