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1、一、护理人员执业准入制度二、疑难病例护理讨论制度三、护理会诊制度四、患者入院、出院、转科制度五、患者安全转运制度六、腕带标识管理制度七、分级护理巡视制度八、各项治疗护理操作前告知制度九、手术安全核查制度十、手术室患者交接制度十一、病区药品管理制度十二、病房小药柜管理制度十三、急救车（箱）管理制度十四、急救物品管理制度十五、物品、器械、设备管理制度十六、一次性医疗用品使用管理制度十七、应用保护性约束管理制度十八、医务人员手卫生制度十九、医用冰箱管理制度二一四年七月修订护理人员执业准入制度准入程序1、落实护士条例等有关法律规定，规范护士执业行为。2、新入院护理人员须经严格岗前培训方可上岗。3、护理
2、人员必须持护士执业证书并按规定注册，具备专业护理能力,方可独立从事临床护理工作，护理部有登记。4、护理部建立护理人员技术考评档案,每年评价护理人员专业技能并有记录.急诊专业护士准入条件1、急诊专业护士长必须具备中级以上专业技术任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验,具备一定的管理能力.2、急诊专业护士必须为具有2年以上临床护理工作经验,经岗前培训合格的注册护士.定期接受急救知识、技能再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年.3、急诊专业护士应具备的知识与技能（1）急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊流程;（2）医院感染预防与控制知识；（3）常见危重症的急救护理;（4）创伤患者的急救护理;（5）
3、急、危重症患者的监护技术及急救护理操作技术；(6）各种急诊抢救设备、物品及药品的应用和管理；（7）急诊患者心理护理要点及沟通技巧；（8)突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。手术室专业护士准入条件1、手术室专业护士长必须具备中级以上专业技术任职资格和5年以上手术室工作经验，具备一定的管理能力.2、手术室护士应为经过岗前培训的注册护士.定期接受手术室相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年.3、手术室护士应具备的知识与技能（1）熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用；（2)掌握手术室各种专科仪器设备的使用、调试和保养；（3）掌握消毒和隔离知
4、识并熟悉操作规程,掌握感染手术器械的处理流程；（4）熟练掌握基础器械的名称、用途、使用方法及器械的清洗和保养；熟知各种敷料的名称和折叠方法；(5)熟练掌握手术室的各项基本操作（包括铺无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法和患者手术体位的摆放等）及各专科手术的配合；(6）掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制,按要求进行护理文书书写.夜班护士准入制度1、执业护士.2、从事护理专业技术工作3-6个月。3、具有夜班岗位需要的专业技术能力，独立完成急危重症抢救配合工作的能力；具有病情观察与应急处理能力;具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力.4、具有良好的慎独能力.5、遵照执行主管卫生行政部门规
5、定的其他条件.疑难病例护理讨论制度1、在护理工作中,凡遇到特殊病例、危重抢救病例、疑难病例、新手术开展等应进行会诊、讨论,集思广益,提高护理质量.2、对病情需要特级护理的抢救病员,护士长应组织全病区的护理人员进行讨论，分析病情，配合治疗，拟定护理计划,落实护理人员,必要时成立特护小组进行护理。3、凡需要其它科室参与护理工作的病员，应由病区护士长提出会诊。讨论的申请,由科护士长或护理部组织相关科室护士长或高年资护师(主管.主任护师)提出解决问题的方法。4、在疑难病例护理讨论过程中，可邀请经管医师参与讨论。5、讨论情况经整理后,记录于护理查房本中.6、科室每季度讨论一次护理部每半年讨论一次。 护理
6、会诊制度1、在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室进行会诊.2、会诊时需电话通知被邀方，说明所在科室病人情况及需要解决的护理问题，并写出书面申请（护理会诊单)。3、被邀方接到会诊电话后，应询问患者所在科室、病情及需要解决的护理问题。4、一般会诊在12 小时内完成，不过夜；急诊会诊随叫随到(夜间会诊首诊由值班护士长负责）， 并填写好护理会诊单。5、会诊者必须符合会诊内容要求的资格，所选护理专家应为主管护师或以上，有专业特长：专科病房护士长或专科护士10 年以上;对危重病人有组织、抢救、指挥能力,有丰富的理论知识,以保证会诊的质量。6、会诊时，按照护理程序对
7、患者做全面详细的评估并对己实施的护理措施加以评价，对需要解决的护理问题用科学的护理理论给予合理解释和指导。7、会诊分为：（l)、科内会诊：由病区责任护士或护理组长提出,也可由护士长在查房巡视过程中发现符合会诊条件的病例召集本科相关人员参加讨论并制定出相应的护理措施:(2）、邀请相应专科会诊（科间会诊）:由护士长提出，被邀请方前去会诊。8、不论是科内会诊还是科间会诊，会诊提出的护理措施必须体现在护理会诊单和护理记录单中，护理会诊单放入病历中.9、若科间会诊未能解决患者的健康问题时，护士长应及时向护理部提出书面申请由护理部组织院内高级职称的护理专家共同会诊,解决护理问题。患者入院、出院、转科制度(
8、一) 入院1、住院患者持住院证，办理住院手续，急诊患者有医护人员送入病房。2、病房护理人员实行“首迎负责制，办公室护士热情接待患者，安排床位,通知主管医生，分管护士在10分钟内至床前主动自我介绍，并介绍主管医师、护士长，同病室的病友，示范床头灯、呼叫器、床的使用方法，向患者及家属详细介绍医院环境、规章制度、配餐及探视陪护有关内容。3、住院患者遵守病房作息时间，未经医生允许不得私自外出，外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者负责。4、新入院患者24小时内完成卫生处置。（二)出院l、管床医生开出院医嘱，护士通知患者出院。2、交待患者或家属正确办理出院手续的方法，告知家属准备必要的衣物、交通工具
9、等，协助患者整理用物，对行动不便者，安排轮椅或推车。3、值班护士根据医嘱及时注销一切治疗单，结清费用，整理病历.4、协助无家属、不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续。5、责任护士根据病情行出院指导。（饮食、起居、活动、功能锻炼以及用药情况、复诊时间等）。6、出院前征求患者意见，填写“满意度调查表”，主动提供科室健康咨询热线。7、出院病人离开病房时，由护士长或责任护士热情送到电梯口或病房门口，目送其康复出院.8、做好病床单位的终末消毒。9、出院15天内由护士长或责任护士主动电话随访病人的康复情况,认真记录访问内容。（三) 转科1、凡诊断明确不属于本科范围的病人,经会诊后，如同意转科，应在转
10、入病区安排好床位后，方可转科。2、决定转科后,转出科室由主管医生通知病人及家属。3、转出科室由责任护士填写转科病人交接单，值班护士要停止一切治疗，结清账目,如危重病人由转出科室专人携带相关资料护送至转入科室，并与转入科室医生及护士做好严格交接。患者安全转运制度1、病人转运包括所有病人从原来楼层或部门通过推床、轮椅等转运到其他部门.2、一般病人转运须有护士或医院内其他人员陪同。3、检查科室在检查过程中对该病人安全负责。4、护士长有权决定转运工具（包括约束带的使用),按病人病情安排人员护送。（除医生特殊医嘱外)5、危重病人（手术病人）转运前护士应协同医生稳定病人病情，清空各引流管，妥善固定各种管道
11、，确保病人各项生命指征能在一定时间内维持平稳方可转运。6、危重病人（手术病人）转运前，根据病情通知接收部门准备各种仪器和抢救药物，并通告电梯等候,一切就绪后方可转出,以免耽误病情。7、危重（躁动)病人转运前医护人员应向病人及家属做好解释、交代工作。8、负责转运危重病人的医护人员要具有一定的临床经验，转运途中（或检查时），护士严密观察病人的生命体征和病情变化，关注管道是否正常和随身的各种仪器的工作情况.9、转运过程中，病人一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后及时补记病情变化和抢救过程。10、转运后应向接诊人员详细交接班. 腕带标识管理制度1、当病人被收治住
12、院时，使用医用腕带标识对病人身份进行24 小时随身标识。腕带标识上应标明：病人姓名、病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等,以保证对病人身份进行准确快速识别。 2、在采取各种治疗操作前，包括发送药品、输液、输血、样本采集、手术、转送病人到其它科室等,必须核对腕带标识以确定病人身份。除特殊情况外，对标识信息无法辨别或标识丢失的病人不能进行任何处理，必须首先确定病人身份并更换腕带标识。3、在病人住院治疗期间,应经常检查病人腕带标识，确保病人随身佩带,确保病人腕带标识上记载的信息足够清晰并可以辨认。4、当病人出院时，医护人员才能将病人佩带的腕带标识除去。如果病人在医院死亡，应让腕带标识保留在尸体.分
13、级护理巡视制度1、住院病人按护理级别进行巡视，观察患者病情变化.（1)级护理每1小时巡视一次；级护理每2小时巡视一次;级护理每3小时巡视一次.(2）根据患者病情，测量生命体征;根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;提供护理相关的健康指导。2、输液病人巡视管理。(1)对于输液病人，无论门诊还是病区，均需按照病人数量合理配置巡视护士，做到分工明确，职责清楚。负责对病人输液过程巡视观察、及时发现、处理病人在输液过程中的异常情况，及时更换输液液体。(2)对输液病人的巡视,首次使用易引起药物反应的病人、特殊用
14、药的病人和液体量小的病人每1530分钟巡视一次，病情稳定病人可30分1小时巡视一次，及时发现病人在输液过程中出现的病情变化和异常情况，避免液体输完后病人恐慌或气体进入静脉。(3）巡视时要密切关注输液速度。常规输液滴速控制在4060滴/分;特殊药物严格按照说明书或遵医嘱调节滴速；儿科病人严格遵医嘱执行。易引起药物反应的药液开始时输液速度应控制在20滴/分左右,观察2030分钟无反应后逐渐提高滴数，防止因输液速度过快，引发药物反应。（4）输液观察区域或病区要配备完善的抢救处理设备及具备一定的抢救条件，输液病人如果发生输液反应或药物反应,巡视护士要及时冷静处理.立即停止或更换液体，安慰病人及家属，通知医生,按照相应处理流程进行处理。各项治疗护理操作前告知制度1、严格遵照医嘱落实各项治疗护理操作，向患者讲解该项操作的目的、必要性.2、严格执行各项技术操作规程，操作中注意语言行为文明规范.3、操作前使患者了解该项操作的程序与注意事项，摆放各种特殊手术及麻醉体位时，手术前要告知患者其重要性，并取得患者的理解和配合。4、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者。5、护士应熟练掌握运用各种技术操作技能，给患者减轻由操作带来的各种不适。6、无论各种原因导致操作失败时,应礼貌性道歉,取得患者谅解。手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术
