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1、高处作业许可证 许可证编号：许可证申请人员作业单位工程名称及作业区域作业内容作业人员 等共 人特种作业人员姓名及证书编号姓 名特种作业证书编号姓 名特种作业证书编号作业时间： 年 月 日 时起至止 年 月 日 时一、作业监护人员姓名及联系方式（手持对讲机/手机号码）作业监护人（作业单位人员）： 联系电话：二、审批与备案1、监理单位审批意见：指定许可监护人为： 批准人： 日期：2、作业主管部门备案意见：负责人： 日期：三、受影响区域/单位人员的确认签字（如不存在、在空白出写“无”）：受影响区域/交叉作业单位签字人四、许可监护人确认：工作危害分析、作业人员安全教育、作业安全条件检查，满足安全作业条
2、件，同意开展工作。 许可监护人签字： 日期：五、施工完工条件确认1、现场完工要求：a、已做到“工完料尽场地清”；b、现场遗留问题（如坑道、洞口、电器、物料）已采取相应安全措施；c、施工质量合格。2、作业遗留问题记录：3、作业监护人声明：该许可证允许的工作已正确执行，所有人员已撤出，作业现场处于安全、清洁状态。作业监护人签字： 日期：4、许可监护人确认：工作区域经检查，所有人员已撤出，作业现场处于安全、清洁状态。 许可监护人签字： 日期：高处作业危害分析和作业人员安全教育记录作业单位作业内容日期工程名称及作业区域作业许可证编号一、工作危害分析（JHA）记录（由作业单位会同监理单位共同分析）工作步
3、骤危害或潜在事件主要后果现有安全控制措施危害发生可能性(L)危害后果严重性(S)风险度 (RLS)应增补/改进措施危害分析人员签字：二、作业安全注意事项（由作业监护人主讲）1本次作业存在以上风险（见工作危害分析）。2必须穿戴好工作服、安全帽、工作鞋、安全带等劳动保护用品。3作业点下方设置警戒区域，使用警示牌和围栏。4检查脚手架、吊框、吊栏、绳具、梯子等合格。5应携带有工具袋，不可高空抛物。630m以上应携带有通讯工具。7作业时与危险电压带电体保持安全距离。8不得在高处作业处休息。 9发现高处作业的安全技术设施有缺陷和隐患时，应停止作业。10在作业中如果发现情况异常，应发出信号，并迅速撤离现场。
4、11完工后，作业现场清扫干净，作业用的工具、拆卸下的物件及余料和废料 应清理运走。12其他注意事项补充：受教育人员作业监护人高处作业安全条件检查表 作业单位作业内容日期工程名称及作业区域作业许可证编号序号高处作业安全条件检查确认or 确认人1高处作业方案已经监理单位审批。2已对相关特种作业人员进行资质确认。3已进行工作危害分析并已将风险告知所有作业人员。4已对所有作业人员进行安全教育。5作业人员身体条件符合要求。6使用的材料、器具、设备符合有关安全标准要求。7作业点下方设置警戒区域，使用警示牌和围栏。8脚手架、吊框、吊栏、绳具、梯子等符合安全规定。9已给作业人员配备与危害程度相适应的工作服、工
5、作鞋、安全帽、安全带等劳保用品。10作业人员携带有工具袋及安全绳。11与危险电压带电体的距离符合安全要求。12有防落物措施，如作业工具拴绳，设置阻拦网、安全网等； 13石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能称重负荷的要求。14高处作业动火有防止火花溅落的接火措施。15垂直分层作业中间有隔离设施。1630m以上高处作业配备了通讯联络工具。17高处作业的联络和沟通方式明确、有效，配备通讯工具。18采光充足，夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯。19其它补充措施：作业监护人： 许可监护人：动土作业许可证 许可证编号：许可证申请人员作业单位工程名称及作业区域作业内容作业人员 等共 人特种
6、作业人员姓名及证书编号姓 名特种作业证书编号姓 名特种作业证书编号作业时间： 年 月 日 时起至止 年 月 日 时一、作业监护人员姓名及联系方式（手持对讲机/手机号码）作业监护人（作业单位人员）： 联系电话：二、审批与备案1、监理单位审批意见：指定许可监护人为： 批准人： 日期：2、作业主管部门备案意见：负责人： 日期：三、受影响区域/单位人员的确认签字（如不存在、在空白出写“无”）：受影响区域/交叉作业单位签字人四、许可监护人确认：工作危害分析、作业人员安全教育、作业安全条件检查，满足安全作业条件，同意开展工作。 许可监护人签字： 日期：五、施工完工条件确认1、现场完工要求：a、已做到“工完
7、料尽场地清”；b、现场遗留问题（如坑道、洞口、电器、物料）已采取相应安全措施；c、施工质量合格。2、作业遗留问题记录：3、作业监护人声明：该许可证允许的工作已正确执行，所有人员已撤出，作业现场处于安全、清洁状态。作业监护人签字： 日期：4、许可监护人确认：工作区域经检查，所有人员已撤出，作业现场处于安全、清洁状态。 许可监护人签字： 日期：动土作业危害分析和作业人员安全教育记录作业单位作业内容日期工程名称及作业区域作业许可证编号一、工作危害分析（JHA）记录（由作业单位会同监理单位共同分析）工作步骤危害或潜在事件主要后果现有安全控制措施危害发生可能性(L)危害后果严重性(S)风险度 (RLS)
8、应增补/改进措施危害分析人员签字：二、作业安全注意事项（由作业监护人主讲）1本次作业存在以上风险（见工作危害分析）。2必须穿戴好工作服、安全帽、工作鞋等劳动保护用品。3动土前应对隐蔽工程进行实地标注。4隐蔽设施5m内，严禁使用大型机械作业，当接近设施时，应轻轻挖掘，避免使用较锋利的铁件工具。5挖掘土方应自上而下逐层挖掘，不应采用挖底脚的办法挖掘；使用的材料、挖出的泥土应堆放在距坑、槽、井、沟边沿至少0.8 m处，挖出的泥土不应堵塞下水道和窨井。6坑、槽、井、沟边坡或固壁支撑架应随时检查，特别是雨后，如发现边坡有裂缝、松疏或支撑有折断、走位等异常危险征兆，应立即停止作业，采取措施处理后方可重新作
9、业。7所有人员不准在坑、槽、井、沟内休息。8不应在土壁上挖洞攀登.9不应在坑、槽、井、沟上端边沿站立、行走.10在拆除固壁支撑时，应从下而上进行；更换支撑时，应先装新的，后拆旧的.11挖掘土方应自上而下进行，不允许采用挖底脚的办法进行挖掘，挖出的土石不准堵塞道路、消防通道。122人以上同时挖土时，应相距在2米以上，防止工具伤人。13其他注意事项补充：受教育人员作业监护人动土作业安全条件检查表 作业单位作业内容日期工程名称及作业区域作业许可证编号序号动土作业安全条件检查确认or 确认人1动土作业方案已经监理单位审批。2已对相关特种作业人员进行资质确认。3所有作业人员已接受作业安全教育培训；已告知
10、其作业主要危害。4所用材料、工具、装置、设备等均符合规范、标准要求，并处于良好的工作状态。5作业时必须佩戴与危害程度相适应的工作服、安全帽、工作鞋等劳动保护用品。6作业地点处于易燃易爆场所，需要动火，已办理了动火证。7地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已实地做出标识，确认保护措施已落实。8地下供排水、消防管线、工艺管线已实地做出标识，确认保护措施已落实。9有做放坡处理和固壁支撑计划。10先做好地面和地下排水，防止地面水渗入作业层面造成塌方。11设置了护栏、盖板和警告标志，夜间应悬挂警示灯。12人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道。13已通知作业影响范围内负责人和作业区域（岗位）操作人员。14有对作业产生的泥土、垃圾等废弃物的处理措施和设施。15其它补充措施：作业监护人： 许可监护人：受限空间作业许可证 许可证编号：许可证申请人员作业单位工程名称及作业区域作业内容作业人员 等共 人特种作业人员姓名及证书编号姓 名特种作业证书编号姓 名特种作业证书编号作业时间： 年 月 日 时起至止 年 月 日 时一、作业监护人员姓名及联系方式（手持对讲机/手机号码）作业
