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3、理组织和和规章制制度1111121、成立医医院感染染管理委委员会，主主任委员员由院长长（或者者主管医医疗工作作的副院院长）担担任，成成员符合合医院院感染管管理办法法要求求，履行行职责。查查看医院院正式文文件2、健全和和完善医医院、医医院感染染管理科科和科室室三级医医院感染染管理组组织体系系，分工工明确、任任务落实实到位。查查看医院院正式文文件3、医院感感染管理理委员会会建立有有会议制制度，主主任委员员参加会会议；定定期研究究、协调调和解决决本单位位有关医医院感染染管理方方面的具具体问题题（1次/半年）。查制度及会议记录，内容详实4、设立由由院长或或主管医医疗工作作的副院院长直接接领导的的医院感
4、感染管理理科（办办公室）查看医院正正式文件件5、每2550张病病床配备备1名专专职人员员（专职职人员是是指专门门从事医医院感染染监测、控控制与管管理，而而不另外外从事与与医院感感染监控控无关工工作的人人员）查看医院正正式文件件，并到到有关部部门了解解医院核核定床位位数6、专职人人员须经经省级以以上卫生生行政部部门组织织的医院院感染管管理专业业岗位培培训查验省级以以上医医院感染染管理专专业岗位位培训证证书做不到不得得分做不到不得得分每年少开一一次会议议扣0.5分，主主任委员员未参加加或会议议未研究究本院具具体问题题一次各各扣0.3分做不到不得得分每少配备一一人扣00.5分分，扣完完为止一人无培训
5、训证书扣扣0.55分，可可以倒扣扣分河南省医院院管理综综合评价价细则（医医院感染染管理 355分）评 价 项项 目 及 指指 标分值评 价 要 点判定方法得分2、医院感感染管理理科（办办公室）有有年度工工作计划划并实施施3、医院感感染管理理科（办办公室）落落实目标标管理责责任制4、根据国国家有关关的法律律、法规规，按照照医院院感染管管理办法法要求求，结合合本院实实际修订订和完善善并执行行医院感感染管理理、消毒毒隔离等等制度5、各科室室建立医医院感染染管理小小组，成成员组成成合理、职职责明确确；实施施科主任任负责制制，落实实医院感感染管理理各项规规章制度度111111、按照年年度工作作计划做做好
6、日常常工作，有有实施、有有评价、有有总结查医院感染染管理科科（办公公室）有有关资料料及其完完成情况况2、加强对对呼吸机机相关性性肺炎、血血管内导导管所致致血行感感染、留留置导尿尿所致尿尿路感染染、手术术部位感感染、透透析相关关感染、多多重耐药药菌感染染等医院院感染控控制重点点项目的的监测与与管理，年年度监测测计划中中有关于于此项工工作安排排的内容容、有实实施方案案、监测测方法并并开始实实施。查查看有关关资料，并并到相关关科室查查看目标性监测测规范及及操作流流程、手手术部位位感染监监测规范范及操作作流程、呼呼吸机相相关肺炎炎监测流流程、中中心静脉脉导管相相关血流流感染监监测流程程、导尿尿管相关关
7、泌尿道道感染监监测流程程、高危危新生儿儿医院感感染监测测流程见见附件111115目标责任书书须结合合本院、本本科实际际，职责责明确查目标管理理责任书书相关内内容及完完成情况况随机抽查22个临床床科室，了了解医院院感染管管理和消消毒隔离离制度是是否结合合本院、本本科室实实际制定定及执行行情况；医院感感染管理理科（办办公室）监监督、管管理、指指导情况况；是否否针对存存在问题题制定整整改措施施及措施施落实情情况随机抽查22个临床床科室，查查看医院院感染管管理小组组名单；询问小小组成员员对本科科室医院院感染管管理相关关制度熟熟悉情况况、组织织科室学学习和落落实各项项措施情情况、针针对检查查中存在在的问
8、题题制定改改进措施施并实施施的情况况，有记记录且内内容详实实无计划不得得分，一一项内容容不完善善扣0.5分，扣完为为止监测计划无无相关内内容不得得分，未未按计划划进行监监控与管管理扣00.5分分做不到不得得分一个科室一一项做不不到扣00.5分分一个部门一一项做不不到扣00.5分分河南省医院院管理综综合评价价细则（医医院感染染管理 355分）评 价 项项 目 及 指指 标分值评 价 要 点判定方法得分6、依据医医院感染染管理办办法要要求开展展有效的的医院感感染病例例前瞻性性监测7、执行医医院感染染病例报报告制度度。发现现疑似医医院感染染病例，应应由主管管医师224小时时内上报报医院感感染管理理科
9、（办办公室）8、执行医医院感染染暴发及及突发事事件监测测、报告告、调查查与控制制制度。针针对暴发发事件采采取相应应的控制制措施；工作结结束后有有书面的的分析与与总结（医院感染染暴发：同一科科室在短短时间内内发生的的同一部部位、同同种同源源感染3例） 3 1121、规范开开展前瞻瞻性全面面综合性性监测（开开展医院院发病率率监测2年），须须做到有有监测、分分析、总总结及反反馈查看过去一一年的医医院感染染管理科科（办公公室）监监测资料料2、须开展展现患率率调查及及目标性性监测（限限于有效效的全面面综合性性监测已已开展2年）。查查看过去去一年医医院感染染管理科科（办公公室）监监测资料料（1）每年年至少
10、进进行一次次现患率率调查，有有计划、有有实施、有有总结。医医院感染染现患调调查实查查率96%、现患患率10%（2）针对对年度现现患率调调查中发发现的问问题选择择目标性性监测内内容。应应定期进进行分析析、反馈馈、效果果评价，落落实改进进措施，有有阶段总总结和终终结报告告。每项项目标性性监测时时间1年查看医院感感染病例例报告制制度随机抽查22个科室室的运行行病历，查查看感染染病例上上报情况况1、查看医医院感染染暴发及及突发事事件监测测、调查查、报告告与控制制制度现场抽查66名医务务人员（医医生、护护士、微微生物检检验人员员各2 人），了了解对医医院感染染病例、感感染暴发发定义的的认知程程度2、查阅
11、医医院感染染管理科科（办公公室）监监测资料料或细菌菌室登记记报告资资料，了了解过去去一年是是否发生生医院感感染暴发发事件，是是否针对对暴发事事件进行行监测，是是否在规规定的时时限内逐逐级上报报至医院院相关部部门、主主管领导导、辖区区卫生行行政部门门和CDDC未开展监测测不得分分，一项项不完善善扣0.5分目标性、现现患率调调查仅做做一项扣扣2分，一一项内容容不完善善扣0.5分无制度不得得分，一一例未上上报扣00.5分分，扣完完为止无制度不得得分；一一人认知知不清楚楚扣0.2分未针对暴发发事件进进行监测测不得分分，核准准一起医医院感染染暴发事事件漏报报、瞒报报事件倒倒扣5分分，发生生后果严严重、影
12、影响恶劣劣的严重重医院感感染事件件单项否否决河南省医院院管理综综合评价价细则（医医院感染染管理 355分）评 价 项项 目 及 指指 标分值评 价 要 点判定方法得分9、强化临临床科室室消毒、灭灭菌效果果及重点点部门必必要的环环境卫生生学监测测。医院院感染管管理科（办办公室）对对标本采采集的方方法适时时进行技技术指导导和培训训，并定定期或不不定期进进行抽检检。专职职人员和和临床科科室要共共同对不不达标监监测结果果进行原原因分析析，并有有追溯记记录10、医院院感染管管理科（办办公室）定定期（336月月）分析析、总结结医院感感染监测测资料，并并向临床床科室及及有关部部门反馈馈、向医医院感染染管理委
13、委员会报报告11、加强强职业卫卫生安全全防护工工作，保保障职工工安全110.50.5211、医院感感染管理理管理科科（办公公室）对对标本采采集的方方法等指指导到位位。监测测结果不不达标时时应有原原因分析析、改进进措施、措措施实施施后的效效果评价价及追溯溯监测，再再次监测测符合要要求并有有记录提问临床科科室医护护人员相相关标本本的采样样方法；查看监监测结果果及追溯溯记录，记记录详实实 2、当怀疑疑医院感感染暴发发与环境境卫生学学相关时时，须及及时采集集相关标标本并采采取措施施以改进进环境质质量查看医院感感染管理理科（办办公室）相相关记录录3、临床科科室新增增设空气气净化设设施使用用前，应应及时进进行相关关的环境境卫生学学监测，监监测结果果须达标标查器械科购购入记录录、医院院感染管管理科（办办公室）监监测记录录，并到到相关科科室查看看4、使用中中的紫外外线灯管管辐照强强度常规规监测须须1次/半年查看使用科科室紫外外线消毒毒日常监监测记录录及医院院感染管管理科（办办公室）紫紫外线灯灯管辐照照强度监监测、反反馈记录录查看医院感感染管理理科（办办公室）对对监测结结果的分分析、总总结报告告，及向向临床科科室信息息反馈记记录资料料制定职业卫卫生安全全、职
