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1、留院观察制度1 Women and Childrens Hospital文件名称留院观察制度版本号2016-10-A文件编号QFE/JCI-M-2016-031总页数共2页制定部门医务科生效日期1、目的规范急诊观察室工作流程，使患者得到规范、周到、连续的医疗服务。2、范围门急诊、观察室医护人员。3、定义无4、内容4.1留观室设置：4.1.1急诊科设置观察室，床位18张，用于全院门、急诊患者的留院观察。4.1.2作为急诊科的标准设置，由急诊科统一管理。4.1.3观察室作为独立病区，同住院病区一样设立完整的医疗护理单元。4.2留观指征：门、急诊患者具备以下条件之一者留院观察。4.2.1暂时不能确诊
2、，等待诊断性检查结果者。4.2.2病情有潜在进展危险者。4.2.3病情需要留院侯床住院者。4.2.4复合或多发外伤的患者，已经进行清创缝合，暂无其他手术指征需要进行观察治疗者。4.3留观流程：门、急诊医师明确留观指征-联系观察室床位留观医嘱住院处办理留观手续留观。详见留院观察流程图。4.4观察室管理4.4.1留观室护理工作规程。4.4.1.1登记留观患者基本信息，建立观察病历，通知值班医师。4.4.1.2评估患者。4.4.1.3留观患者及家属的宣教工作。4.4.1.4依据患者病情及护理级别，主动巡视、评估病人、观察病人的病情、输液、给氧等情况。发现病情变化，立即报告医师并及时记录护理记录单。4
3、.4.2留观室医疗工作规程。4.4.2.1值班医师立即查看病人，询问病史、查体、完善相关检查，开具医疗医嘱。4.4.2.2明确主管医师、制定诊疗计划、出室计划，书写留观病历及病程记录。4.4.2.3做好医患沟通及知情同意工作。4.4.2.4每早统一交接班，急诊门诊主任或医疗组长组织内、外科医师统一查房巡视，其余各班次床头交接，随时查看患者病情变化。4.4.2.5所有留观患者均由观察室主管医师负责患者诊疗过程，涉及多学科专业时，及时邀请其他专业科室会诊协助诊疗。会诊（急）时限10 分钟。4.4.3留观患者管理。4.4.3.1听从观察室医护人员管理。4.4.3.2保持观察室安静、卫生。4.4.3.
4、3一名患者只需一名家属陪护。4.4.3.4家属不得占用观察床位。4.5留观时间4.5.1尽可能缩短病人在留观室滞留的时间，尤其是需要收住专科进一步治疗的患者应该及时由入院与病员服务中心安排收入院，争取24小时内分流，不应超过48小时。4.5.2对于留观时间超过24小时的患者，主管医师应尽快联系入院与病员服务中心安排入院或安排离院。4.5.3超过48小时者，主管医师应向医疗组长及急诊门诊主任汇报，尽快决定患者去向。4.5.4记录患者留观时间，每月统计分析达48小时仍不能分流患者的原因，不断改进工作，减少留观患者滞留。4.6留观病历管理4.6.1收住院：按急诊患者优先住院制度由入院与病员服务中心安排患者入院。4.6.2留院或转院。4.7留观病历管理4.7.1留观病历按住院病历管理要求管理，医疗文书、护理文书、医嘱单、各种评估记录单、知情同意单等内容齐全。详见门急诊病历书写规范。4.7.2留观患者出室时，主管医师应完成留观病历。4.7.2.1收入院时，主管医师记录病程（目前情况、交接内容等），留观病历整理完毕，随患者带入病房，最终和住院病历集中送病案室归档。4.7.2.2由留观室直接离院或转院者，主管医师完成出室记录，病历整理完毕后由病案室集中收纳保管。4.8留观质量控制4.8.1患者平均留观时间。4.8.2留观患者超过24小时滞留率，目标35%。
