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1、外科护理学第一章绪论(看划线的地方）1;外科护理学的要求: 树立良好职业思想应用现代关指导学习坚持理论联系实践2：外科护士应具备的素质：高尚的道德素质扎实的业务素质突出的人文素质良好的身心素质第二章 水、电解质、酸碱平衡是失调病人的护理1：液体平衡失调有3种表现：即容量失调、浓度失调和成份失调。2：容量失调：是指等渗体液减少或增加,只引起细胞外液量变化，而细胞内液量无明显改变，如等渗性缺水。3浓度失调：是指细胞外液量增加或减少，导致渗透压发生改变。由于钠离子构成细胞外液渗透微粒的90%，其浓度失调就表现为低钠血症或高钠血症。4成份失调：是指细胞外液中其他离子浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，
2、但因渗透微粒数量小，不会明显影响细胞外液渗透压，仅造成成份失调，如低钾血症或高钾血症、酸中毒或碱中毒等。5体液组成及分布（体液是由水、电解质、低分子有机化合物及蛋白质等组成，广泛分布于组织细胞内外。人体内体液总量因性别、年龄和胖瘦而异。成年男性体液量约占体重60% ；女性因脂肪组织较多，体液约占体重50% ；小儿脂肪较少，故体液占体重比例较高，婴幼儿可高达70% 80%。随着年龄增长和体内脂肪组织增多，体液量有所下降,14岁以后少年的体液量占体重的比例已近似于成人。此外，因体液总量随脂肪的增加而减少，故消瘦者体液占体重的比例比肥胖者高，对缺水耐受性更大。体液由细胞内液（ICF)和细胞外液（EC
3、F)组成，细胞外液又可分为血管内液（,IVF)即血浆和组织间液（ISF)两部分。细胞内液大部分位于骨骼肌内，约占男性体重的40% ；约占女性体重的35%。男性、女性的细胞外液均约占体重20%，其中血浆量约占体重5%，组织间液量约占体重15%。体液分布除以细胞内液和细胞外液区分外,还可以3个间隙的分布表示。第一间隙容纳细胞内液，是细胞进行物质代谢的场所；第二间隙容纳细胞外液的主体部分，即组织间和血浆，该部分属于功能性细胞外液，具有快速平衡水、电解质的作用；第三间隙指存在于体内密闭腔隙的一小部分组织间液，如胸腔液、心包液、腹腔液、脑脊液、关节液、滑膜液、消化液和前房水等，虽有其各自的功能,但仅有缓
4、慢地交换和取得平衡的能力，在维持体液平衡方面的作用甚少，故称为无功能性细胞外液。有些无功能性细胞外液的变化也可导致机体水、电解质和酸碱平衡显著失调，如消化液大量丢失可造成体液量及成分明显变化。无功能性细胞外液约占体重1% 2% ,占组织间液10%。6:体液的主要成分是水和电解质。细胞外液中的主要阳离子为Na+，主要阴离子为CI-、HC0和蛋白质。细胞内液中的主要阳离子为K+和Mg2+，主要阴离子为HP0和蛋白质。细胞内、外液渗透压基本相等,正常为290 310mmol/L。7:钠的平衡：钠是细胞外液最重要的阳离子，主要来自食盐，通过小肠吸收，主要经尿液排出，一部分可经汗液排出。正常血清钠浓度为
5、135 145mmol/L。钠的主要生理功能是维持细胞外液的渗透压及神经肌肉的兴奋性。8:钾的平衡:钾是人体重要的无机阳离子之一。体内钾总量的98%在细胞内，2%在细胞外液。血清中钾的浓度为3.55.5mmol/L。钾主要来自于含钾的食物，经消化道吸收,80%经肾排出。钾的主要生理功能是维持细胞的正常代谢、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡、增加神经肌肉应激性、抑制心肌收缩能力。9:酸碱平衡及调节人体正常的生理和代谢活动需要一个酸碱度适宜的体液环境。通常人体液的H+浓度保持在一定范围内，使动脉血浆pH保持在7. 400. 05。但人体在代谢过程中不断产生酸性和碱性物质，使体液中的H+浓度经常变化。
6、为使血中H+浓度仅在很小的范围内变动，人体通过体液中的缓冲系统和具有调节作用的脏器维持酸碱平衡。9:缓冲系统血浆中重要的缓冲对有3对HC0/H2 C03、HP0/H2 P0和Pr/HPr。其中以HC0/H2 C03最为重要，其比值决定血浆PH，当HC0/H2 C03保持为20:1时,血浆pH维持于7. 40。10：等渗性缺水：是指水和钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压维持在正常范围，因可造成细胞外液量（包括循环血量）迅速减少，又称急性缺水或混合性缺水。此种缺水外科病人最易发生。11：不同类型缺水的特征：等渗性丢失成份：等比纳和水，临床表现：舌干、不渴。实验室检查：血浓度血纳浓度正常。低渗性丢
7、失成份：失钠大于失水，临床表现：神志差、不渴。实验室检查：血纳下降。高渗性丢失成份：失水大于失纳，临床表现：口渴。实验室检查：血纳上升。12：等渗性缺水常见病因有:消化液的急性丧失，如大量呕吐、肠外瘘等；体液丧失，如急性腹膜炎、肠梗阻、大面积烧伤早期等。丧失的体液成分与细胞外液基本相同。13; 等渗性缺水临床表现：病人出现恶心、呕吐、畏食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低及少尿等症状，但不口渴。当短时间内体液丧失达体重5%时，可出现心率加快、脉搏细速、血压不稳或降低肢端湿冷等血容量不足表现；当体液继续丧失达体重6% -7%时，休克表现明显，常伴代谢性酸中毒。若丧失的体液是大量胃液,因有H+大量
8、丧失，可伴发代谢性碱中毒。(短时间内体液丧失达体重5%时会出现血容量不足的表现)14：等渗性缺水辅助检查:红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高；血清Na+、Cr等含量一般无明显变化；尿比重增高；动脉血气分析可判别是否伴有酸（碱）中毒。15：等渗性缺水处理原则:处理病因，防止或减少水、钠的继续丧失，并积极补充。一般可用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量，但等渗盐水因其C1含量高于血清C1含量，大量补充有导致高氯性酸中毒的危险。平衡盐溶液内电解质含量与血浆相似,用于治疗将更安全合理,常用的有乳酸钠和复方氯化钠溶液。在纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清K+浓度也因细胞外液量增加而被稀释降低,故应注
9、意预防低钾血症。16：中心静脉压（CVP)：正常为5 12cmH20，低于正常值可能存在血容量不足。17: 等渗性缺水定量：包括生理需要量、已经损失量和继续损失量3部分。18：补液量计算：每日生理需水量的简易计算方法：体重的第一个10kg乘以100ml/加体重的第2个10kg 乘以50ml/+ 其余体重乘以20ml/。对于 65 岁以上或心脏疾病病人，实际补液量应少于上述计算所得量；婴儿及儿童的体液量与体重之比高于成人，故每公斤体重所需水量也较大。此外，还应补给每日需要水分2000ml、氯化钠4. 5g;在血容量补充使尿量达40ml/h后开始补钾。已经损失量：或称累积失衡量，指在制定补液计划前
10、估计已经丢失的体液量一般计量分2日补足。继续损失量：或称额外损失量，包括外在性和内在性失液。外在性失液应按不同部位消化液中所含电解质的特点，尽可能等量和等质的补充。内在性失液，如腹（胸）腔内积液、胃肠道积液等，虽症状严重但并不出现体重减轻，故补液量必须根据病情变化估计。此外，体温每升高1度，将自皮肤丧失低渗液35ml/kg，成人体温达40度时，需多补充600 1000ml液体；中度出汗约丧失500 1000ml体液（含钠1.25 2.5g)；出汗湿透1套衣裤时约丧失体液1000ml;气管切开者每日经呼吸道蒸发的水分约为 800 1200ml。19：补液原则：若各脏器代偿功能良好，应按先快后慢的
11、原则进行分配,即第一8小时补充总量的1/2，剩余1/2总量在后18个小时内均匀输人。20：低渗性缺水又称慢性或继发性缺水。水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠低于135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。21：低渗性缺水常见病因有：消化液持续性丢失致钠盐丢失过多，如反复呕吐、长期胃肠减压或慢性肠梗阻等;大创面的慢性渗液；治疗性原因，如使用排钠利尿剂时未补给适量的钠盐，治疗等渗性缺水时过多补充水分而忽略钠的补充。44：低渗性缺水的临床表现：细胞外液减少所致血容量下降是本型的主要特点。病人一般无口渴。根据缺钠程度将低渗性缺水分为3度：.轻度缺钠：血清钠低于135mrnol/L。病人感疲乏、头晕、手
12、足麻木;尿量增多,尿中Na+减少。中度缺钠：血清钠低于130mmol/L。病人除上述临床表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速、视物模糊、血压不稳定或下降、脉压变小、浅静脉瘪陷、站立性晕倒;尿量减少，尿中几乎不含Na+和Cl-。.重度缺钠：血清钠低于120mmol/L，常发生休克。病人神志不清，木僵；昏迷或四肢痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失。45：低渗性缺水辅助检査：红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均增高；血清钠135mmol/L;尿比重150mmol/L；尿比重增高。51;高渗性缺水的处理原则：尽早去除病因，防止体液继续丢失。鼓励病人饮水，无法口服者经静脉输人5%葡萄糖溶液或0.45%
13、低渗盐水。估计需补充液体量的方法有：根据临床表现估计失水量占体重的百分比。轻度缺水需补充液体量为体重的2% 4%，中度为4% 6%，重度为6%以上。每丧失体重的1%，需补液400 500ml。根据血清钠浓度计算，补水量=测得血钠值（mmol/L)-正常血钠值（mmol/L) X体重（kg)x4。为避免水中毒，计算得出液体量一般分2日补给。此外，还需补给每日正常的水需要量2000ml。52：水中毒一般无凹陷性水肿。52：水中毒：是指机体摄水量超过排水量，水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量曾多，又称稀释性低纳血症，较少见。53：低钾血症血清钾浓度低于3. 5mmol/L054：低钾血症病因与发病机制常见病因有:钾摄人不足：如长期进食不足或静脉中钾盐补充不足;钾丧失过多：如呕吐；腹泻、胃肠道引流、醛固酮增多症、急性肾衰竭多尿期、应用排钾利尿剂（呋塞米、依他尼酸）及肾小管性酸中毒等；体内钾分布异常：K+向细胞内转移，如大量输人葡萄糖和胰岛素、代谢性碱中毒等。55：低钾血症临床表现.肌无力为最早的临床表现。一般先出现四肢软弱无力，后延及躯干和呼吸肌。病
