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1、第十章 神经系统疾病病人的护理第一节 概述从解剖学上，神经系统可分为周围神经系统和中枢神经系统两大部分，前者主管传递神经冲动，后者主管分析综合体内外环境传来的信息。神经系统疾病是指神经系统与骨骼肌由于血管性病变、感染、变性、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、遗传因素、先天发育异常、营养缺陷和代谢障碍等所致的疾病。 神经系统的结构和功能 1周围神经系统 (1)脑神经 共有12对，采用罗马数字按次序命名。脑神经有运动纤维和感觉纤维，主要支配头面部。其中III、共5对脑神经为运动神经； I、共3对脑神经为感觉神经；V、X共4对为混合神经。所有脑神经运动核仅有第和第对脑神经核的下部为对侧大脑半球支配，其他均
2、接受双侧大脑半球的支配。1)嗅神经 通路：分布在鼻粘膜上，穿过筛板与硬脑膜，终止于嗅球。功能：嗅觉。损伤：一侧或双侧嗅觉丧失，多因局部病变引起；嗅沟病变亦可引起嗅觉丧失，因双侧有较多的联络纤维，故一侧中枢病变不出现嗅觉丧失，但可有嗅幻觉发作。2)视神经 通路：视觉感受器为视网膜的圆柱细胞和圆锥细胞，视神经发源于视网膜的神经节细胞层。发自视网膜鼻侧一半的纤维，经视交叉后与对侧眼球视网膜颞侧一半的纤维结合，形成视束，终止于外侧膝状体。在外侧膝状体交换神经元后发出纤维经内囊后肢后部形成视辐射，终止于枕叶矩状裂两侧楔回和舌回的视中枢皮质(纹状区)。功能：视觉。损伤：在视觉通路的不同部位受损可出现不同的
3、视觉障碍。3)动眼神经 通路：发自中脑上丘平面的动眼神经核，经眶上裂进入眶内，分布于上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、瞳孔括约肌和睫状肌。功能：为上提眼睑，使眼球向上、下、内运动，收缩瞳孔括约肌。损伤：可致眼外斜视、上睑下垂，瞳孔对光反射消失及瞳孔散大等。4)滑车神经 通路：由中脑下丘平面的滑车神经核发出，经眶上裂进入眶内，分布于上斜肌。功能：使眼球向下向外运动。损伤：眼不能向外下斜视。5)三叉神经 通路：三叉神经的痛觉、触觉、温度觉纤维发源于三叉神经半月节。半月节内的单极神经细胞的周围支伴随三叉神经的眼支、上颌支、下颌支分布于头皮前部和面部皮肤以及眼、鼻和口腔内粘膜(包括角膜及舌)；
4、中枢支进入脑桥后，触觉纤维终止于感觉主核，痛觉、温度觉纤维随三叉神经脊束下降，终止于三叉神经脊束核，分别由感觉主核及脊束核的二级神经元发出纤维交叉至对侧或随三叉丘系上升，和脊髓丘脑束共同止于丘脑外侧核群中的腹后内侧核。从丘脑发出的纤维经内囊后支最后终止于大脑皮质中央后回感觉中枢的下13部。从脑桥的三叉神经运动核发出的纤维穿出脑桥，由卵圆孔出颅腔，融合于下颌支内，支配咀嚼肌、鼓膜张肌等。运动核接受双侧皮质延髓束支配。功能：头皮前部和面部皮肤以及眼、鼻和口腔内粘膜(包括角膜及舌)感觉；支配咀嚼肌运动。 损伤：可出现头面部皮肤，口、鼻腔粘膜，牙及牙龈等部位的感觉障碍，角膜反射消失；咀嚼肌瘫痪、萎缩致
5、张口时下颌偏向患侧。6)展神经 通路：由脑桥中部背面中线两侧之展神经核发出，其纤维由脑桥腹侧与延髓交界处穿出，经眶上裂进人眶内，分布至外直肌。功能：眼球外展。损伤：可引起外直肌瘫痪，产生眼内斜视。7)面神经 通路：面神经由脑桥被盖部腹外侧之面神经核发出，在位听神经上方进入内耳孔，再经面神经管下行，最后出茎乳孔。功能：支配除了咀嚼肌和上睑提肌以外的面肌以及耳部肌、枕肌、颈阔肌、镫骨肌等。支配面上部各肌(额肌、皱眉肌及眼轮匝肌)之神经元接受双侧皮质延髓束的控制，支配面下部各肌之神经元仅接受对侧皮质延髓束的控制。味觉纤维起于面神经管内膝状神经节的神经元。周围支加入舌神经中，终止于舌前 23的味蕾。中
6、枢支形成面神经的中间支进入脑桥，与舌咽神经之味觉纤维一起终止于狐束核。从狐束核发出纤维至丘脑，最后终止于中央后回下部。功能：舌前 23的味觉。内脏运动纤维膝状神经节的神经元。周围支分布至泪腺、下颌下腺、舌下腺等腺体，中枢支终止于上泌涎核。功能：泪腺、下颌下腺、舌下腺等腺体分泌损伤：最主要的临床表现是面肌瘫痪。具体表现为：伤侧额纹消失、不能闭眼、鼻唇沟变浅；口角偏向健侧；泪腺、下颌下腺、舌下腺等腺体分泌障碍及舌前部味觉障碍。8)位听神经 通路：位听神经分为蜗神经与前庭神经。蜗神经起自内耳螺旋神经节的双极细胞，周围支终止于柯蒂器；中枢支进入内听道，组成蜗神经，终止于绳状体背侧及腹侧的蜗神经前后核。
7、此核发出纤维在脑桥同侧及对侧上行(外侧丘系)，止于四叠体的下丘与内侧膝状体，再由内侧膝状体发出纤维经内囊、豆状核下部形成听辐射，止于颞横回的皮质听觉中枢。功能：听觉。前庭神经起自内耳前庭神经节的双极细胞。周围支至三个半规管的壶腹、椭圆囊和球囊；中枢支组成前庭神经，与蜗神经共同经内耳孔进入颅腔，终止于脑桥及延髓内的各前庭核。小部分纤维经小脑下脚直接人小脑，终止于绒球及小结。由前庭神经外侧核发出纤维组成前庭脊髓束，终止于同侧脊髓前角细胞，调节身体平衡运动。由其他前庭神经核发出的纤维参与内侧纵束，使内耳迷路和第、对脑神经与上部颈髓前角建立联系，反射性调节眼球位置与颈肌活动。损伤：表现为伤侧听力障碍和
8、前庭平衡功能障碍，可出现眩晕和眼球震颤。9)舌咽神经 通路：通路：舌咽神经的感觉纤维发源于岩上神经节及岩(下)神经节。周围支分布于舌后13的味蕾，传导味觉；分布至咽部等接受粘膜感觉；分布至颈动脉窦和颈动脉球等部位，与血压、呼吸和脉搏的调节反射有关。中枢支均止于延髓的孤束核。舌咽神经的运动纤维起自疑核，分布于茎突咽肌，其功能是提高咽穹隆。舌咽神经的副交感纤维起自下涎核，经鼓室神经、岩浅小神经，终止于耳神经节，节后纤维支配腮腺的分泌。损伤：可出现腮腺分泌障碍；咽后与舌后13感觉障碍，咽反射消失；舌后13味觉丧失。10)迷走神经 通路：迷走神经体感觉纤维起源于颈静脉神经节，周围支分布于外耳道及耳廓凹
9、面的皮肤，中枢支止于三叉神经脊束核；其内脏感觉纤维起源于结状神经节，分布至胸腹腔内诸内脏，中枢支止于孤束核。迷走神经的运动纤维起自疑核，分布于软腭、咽及喉部肌肉。起自迷走神经背运动核的纤维分布至胸腹腔脏器，支配其副交感神经的功能。损伤：可表现为发音困难、声音嘶哑、发呛、吞咽障碍，心动过速及内脏活动障碍等。11)副神经 通路：副神经分为延髓支和脊髓支。其脊髓支起于颈髓第1-5节前柱的外侧群细胞，经枕骨大孔进入颅内，与发自疑核的延髓支结合，穿过颈静脉孔离开颅腔。延髓支返回至迷走神经，构成喉返神经。功能：脊髓支分布于胸锁乳突肌及斜方肌上部，并支配其肌肉的运动；延髓支支配声带运动。损伤：可表现为胸锁乳
10、突肌瘫痪(头无力转向对侧)，斜方肌瘫痪(肩下垂、抬肩无力)。12)舌下神经 通路：舌下神经起自延髓背侧部近中线的舌下神经核，其神经纤维从延髓锥体外侧的前外侧沟穿出，经舌下神经管到颅外。功能：支配舌肌运动。舌下神经核是惟一完整地仅接受对侧皮质延髓束支配的脑神经运动核。损伤：可出现舌肌瘫痪、萎缩，伸舌时舌尖偏向患侧。（）脊神经 脊神经共有31对，其中颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾神经1对。每对脊神经由后根(感觉根)和前根(运动根)组成。临床上根据不同部位的感觉障碍水平，判断脊髓病变的平面，对定位诊断具有重要意义。 中枢神经系统 中枢神经系统由脑和脊髓组成。脑又分为大脑、间脑、脑干和小
11、脑。 (1)大脑 由大脑半球、基底核和侧脑室组成。由外侧沟、中央沟和顶枕沟将大脑半球分为额叶、颞叶、顶叶、枕叶和岛叶。大脑半球的功能双侧多不对称，但大脑的整体功能非常重要，大脑皮质各部分是在整体功能的基础上各有其独特的生理作用。1)额叶 位于中央沟前方，外侧沟之上。额叶受损时主要引起随意运动、言语和精神活动方面的障碍。额叶前部以精神症状为主，表现为记忆力和注意力减退、反应迟钝、情感淡漠和强握、摸索等精神行为障碍，思维和综合能力下降，表现为人格改变和痴呆。额中回后部与两侧眼球协同运动有关，受损时引起两眼向病灶侧同向斜视，刺激性病变时则向病灶对侧斜视。中央前回为运动中枢，刺激性病灶产生对侧上、下肢
12、或面部抽搐，破坏性病灶多表现为单瘫、或对侧中枢性偏瘫。一侧额叶底部占位性病变(如肿瘤)引起同侧嗅觉丧失和原发性视神经萎缩，对侧视乳头水肿(称Foster-Kenndey综合征)。左侧大脑半球(优势半球)外侧沟上方和额下回后部交界区为语言代表区(Bmca区)，损害时出现运动性失语。 2）顶叶位于中央沟之后，顶枕线以前和外侧沟延长线之上方。中央后回系皮质感觉中枢，主管对侧躯体感觉。顶叶的破坏性病变产生精细感觉障碍，如实体觉、两点辨别觉和皮肤定位觉丧失，而一般感觉不受影响，如触觉、痛觉、温度觉仍存在。刺激性病灶可出现对侧肢体局限性的感觉性癫痫发作，为针刺样、电击样感觉异常，亦可表现为局部抽搐发作。优
13、势半球角回的损害可出现古茨曼(Gerstmann)综合征，表现为计算不能、手指识别不能、左右侧认识不能和书写不能四种症状。任何一侧顶叶受损时都可出现触觉忽略(tactileinattention)，表现为每侧分别检查触觉时，病人可认知，若两侧同时给予触觉刺激时，病灶对侧无感觉。3)颞叶 颞叶位于大脑外侧沟下方，顶枕线前方。颞叶的内侧面与精神、行为、内脏功能有关，刺激或破坏性病灶可出现精神与行为异常。颞叶的前部病变影响内侧面的嗅觉味觉中枢(钩回)时出现特殊的症状，称钩回发作，为一种颞叶癫痫，病人有幻嗅或幻味，作舐舌、咀嚼动作。颞中回后部颞横回处为听觉代表区，破坏性病灶产生感受性失语，听不懂别人讲
14、话而不伴肢体瘫痪。双侧颞叶损害时引起严重的记忆障碍。4)枕叶 枕叶位于顶枕沟和枕前切迹连结的后方。枕叶内侧面有一较深的沟，称为矩状沟。围绕矩状沟的皮质为视觉中枢，故枕叶损害主要出现视觉障碍。视辐射损害的范围大小决定视野缺损的类型。一侧视觉中枢损害产生偏盲，但不影响黄斑区视觉 (黄斑回避)，对光反射存在。5)岛叶 岛叶又称脑岛，呈三角形岛状，位于外侧沟深面，被额、顶、颞叶所掩盖。岛叶的功能与内脏感觉和运动有关。此外，在半球的内侧面可见位于胼胝体周围和侧脑室下角底壁的一圈弧形结构：隔区、扣带回、海马旁回、海马和齿状回等，它们属于原皮质和旧皮质，共同构成边缘叶。边缘系统包括边缘叶、杏仁核、丘脑前核、
15、乳头体核以及丘脑下部等其他结构，它与网状结构、大脑皮质有着广泛联系，参与内脏和精神等活动。综上所述，大脑半球各脑叶的功能为：额叶与躯体运动、语言及高级思维活动有关；颞叶与听觉、语言和记忆有关；顶叶与躯体感觉、味觉、语言等有关；枕叶与视觉信息的整合有关；岛叶与内脏感觉有关；边缘叶与情绪、行为和内脏活动有关。(2)间脑 间脑位于大脑半球与中脑之间，是脑干与大脑半球的连接站。除其下部外，被两侧大脑半球所掩盖。间脑可分为丘脑、下丘脑。）丘脑是除嗅觉以外的感觉纤维上升至大脑的三级神经元所在地，均由该区投射至大脑半球相应部位。间脑的破坏性病灶可出现对侧偏身各种感觉消失或减退，刺激性病灶引起偏身疼痛，称为丘脑性疼痛。）下丘脑位于间脑腹侧，丘脑下沟的下方，与垂体相接。前部核群与散热和水平衡有关，中部核群与饮食及性腺功能有关，后部核群与交感神经功能有关。下丘脑前部与睡眠有关，后部与觉醒的发生和维持有关。下丘脑的某些神经元还具有内分泌腺体功能。(3)脑干 脑干由中脑、脑桥和延髓组成。中脑向上与间脑相接，延髓下端与脊髓相连，脑桥介于中间，由脑桥臂与背侧的小脑半球相连接。第至第对脑神经的运动纤维均由脑干发出，脑干具有下列共同的
