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项目名称：预埋件安装查验批质量查收记录JXYG -A13-90编号：1单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称分项工程名称查收部位施工图号承包单位施工履行标准名称及编号类别序 号检查项目质量标准单位施工单位自检记录监理（建设）单位查收记录般项目1预埋件中心位移W 3mm与模板的间隙紧贴相邻预埋件 高差W 4mm水平误差W 2mm标高误差+2-10mm2预 埋 螺 栓中心位移W 2mm垂直误差W 2mm标高误差+ 10 +5mm3预埋管中心位移W 3mm水平或垂直误差W 5mm承包单位署名栏班组长：专业质量检查员：项目技术负责人：年 月日EPC总承包单 位署名栏项目技术负责人：年月日 监理企业署名栏专业监理工稈师：年月日表一式 4 份，建设管理单位存1份、项目监理部存1份、承包单位存 2份。
