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杭州电子科技大学信息工程学院学生休学申请表年编号:姓名学号性别出生年月日专业班级年级学期家庭地址联系电话休学 原因 及休 学时 间休学学生（签名）年 月 日校 医 院 * 意 见（请明确表示其健康情况是否应予休学的意见）（签名）年 月 日家长意见（签名）年 月 日辅导员意见（签名）年 月 日学工 部门 意见（签名）年 月 日主管学生书记意见（签名）年 月 日教务部门意见（签名）年 月 日主管教学 院长 意见（签名）年 月 日注* 意事项Q休学学生须办理离校手续，交回学生证，领取休学证明和休学“六联单”。Q休学期满应申请复学，学生于开学之日起，半个月内向所在学院提出书面报告。因病休 学者，还须缴验县级或县级以上医院的病情诊断书（肝炎病患者须缴休学期满前连续六 个月肝功能指标正常化验证明），并经校医务室复查。Q逾期不办复学手续或休学期满仍不能复学者，作自动退学处理。Q本表填写一式二份。发给休学证明编号:
