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1、乳腺癌诊疗常规一. 诊断要点（一）临床表现1. 症状（1）无痛性肿块：常是促使患者就诊的主要症状。：乳腺癌以乳头溢液为唯一症状者少见，多数伴有乳腺肿块。乳头和乳晕异常：表现为表皮脱屑、糜烂、回缩、固定。2. 体征乳腺检查 肿块：部位、大小、数目、活动度、硬度、形态及边界。 乳房皮肤：有无皮肤水肿、皮肤粘连、浅表静脉曲张、类炎症表现、皮肤溃疡、卫星结节。 乳头乳晕：有无表皮脱屑、糜烂、回缩、固定、乳头溢液。 区域淋巴结检查：部位、大小、数目、硬度、活动度、是否融合、是否疼痛。（二）实验室诊断血常规、肝功能、肾功能、CA125、CA15-3、CEA。（三）影像学诊断1乳腺X线照相2. 超声显象检查
2、3. 热图象检查4. 近红外线扫描5. CT与MRI检查6. PET检查（四）病理学诊断1. 脱落细胞学检查2. 细针吸取细胞学检查3.活组织检查（包括ER/PR及HER-2检测）+（五）其他检查胸片、腹部B超、骨ECT、骨髓检查、心电图。二、诊断（一）TNM分期美国癌症联合委员会（AJCC）乳腺癌TNM分期系统（2005年） T（原发肿瘤）Tx 原发肿瘤无法评估To 无原发肿瘤证据Tis仅指原位癌，或非侵袭性乳腺癌，如导管原位癌（DCIS）、 小叶原位癌（LCIS）、乳头Paget病无肿瘤者人肿瘤最大直径2cmT22 emV肿瘤最大直径5cmT3 肿瘤最大直径5cmT4 任何肿瘤大小侵及胸壁
3、或皮肤（桔皮征、乳腺皮肤溃疡、局限于患侧乳腺的皮肤卫星结节）和炎性乳癌N （区域淋巴结）NX 区域淋巴结无法评估（如已先期切除）+N0 无区域淋巴结转移N1 同侧腋下淋巴结转移,可活动N2 同侧腋下淋巴结转移，相互融合或固定；或者，肿瘤已转 移至内乳淋巴结，但无腋下淋巴结转移N3 同侧锁骨上下淋巴结转移伴或不伴腋下淋巴结转移；或 者，肿瘤已转移至同侧内乳淋巴结及同侧腋下淋巴结M （远处转移）MX 远处转移无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移（二）临床分期0期Tis叫M0I 期Ti No MoIIA 期T0-1 N1 M0T2 No MoI B 期T2 N1 MoT3 No MoIIIa 期
4、To-2 N2 叫T3N1-2 MoIIIB 期T N - M4 0 2 0IIIC 期任何 T N3 M0W期任何 T 任何 N M(二)病理分类1.非浸润性癌(1)小叶原位癌导管内癌乳头Paget病2.早期浸润性癌小叶癌导管癌3. 浸润性特殊型癌乳头状癌髓样癌小管癌腺样囊性癌粘液腺癌鳞状细胞癌4浸润性非特殊型癌浸润性小叶癌浸润性导管癌单纯癌硬癌髓样癌腺癌大汗腺癌三、治疗(一)治疗基本原则1. 非浸润性乳腺癌(1)导管内癌弥漫变(A2象限)或切缘阳性，行全乳切除术。 单中心性病变，且切缘阴性，行局部肿块切除术加放疗或全乳切 除术。如果肿块小于，低分级，可行单纯局部肿块切除术。ER/PR (
5、+ )患者可考虑内分泌治疗。(2)小叶原位癌观察。 预防性双侧乳房切除术。ER/PR ( + )患者可考虑内分泌治疗。2. 浸润性乳腺癌I、II、IIIA期乳腺癌局部肿块切除术加腋窝手术分期，化疗后放疗或放化疗同步，淋 巴结阳性数A4枚，放疗靶区为整个乳腺和锁骨上区，考虑内乳区放 疗；淋巴结阳性数为13枚，放疗靶区为整个乳腺，考虑锁骨上区 和内乳区放疗；淋巴结为阴性，放疗靶区为整个乳腺。 全乳切除术加腋窝手术分期，淋巴结阳性数A4枚，化疗后对胸壁 及锁骨上区放疗，考虑内乳区放疗；淋巴结阳性数为13枚，考虑 化疗后对胸壁、锁骨上区及内乳区放疗。淋巴结为阴性，肿块5cm 或切缘阳性，化疗后胸壁放疗
6、，考虑锁骨上区及内乳区放疗；肿块S 5cm和切缘vimm，考虑化疗后胸壁放疗；肿块5cm和切缘1m m，化疗后不放疗。肿块，有预后不良因素，考虑化疗；肿块V，不化疗ER/PR( + ) 患者加用内分泌治疗。如淋巴结为阴性，肿块V或肿块，无预后不 良因素，不需要内分泌治疗。(2) II、IIIA期乳腺癌术前化疗指南 术前化疗34周期，完全缓解或部分缓解肿块可切除者，行局部 肿块切除术加腋窝手术分期，术后化疗和放疗。ER/PR ( + )加用内分泌治疗。 术前化疗34周期，部分缓解但肿块不可切除或无变化或进展者，行全乳房切除术加腋窝手术分期，术后化疗和放疗oER/PR ( + )加用内分泌治疗。I
7、II期乳腺癌 术前采用蔥环类或紫杉类的联合方案化疗，有反应者，行全乳房切 除术或局部肿块切除术加腋窝手术分期，术后对胸壁及锁骨上区放疗, 如内乳区淋巴结受累者，应对内乳区放疗。 术前采用蔥环类或紫杉类的联合方案化疗，无反应者，行术前放疗，有反应者,遵循上述治疗原则；仍无反应者,个体化治疗。复发/W期乳腺癌 局部病变全乳切除术后复发，行外科手术加放疗，然后化疗。乳房肿块切除术加放疗后复发者行全乳切除术，然后化疗。 全身病变A: ER ( + )、PR ( + )，仅骨和软组织转移，无内脏转移者，如一 年内行过内分泌治疗，采用二线内分泌治疗。如一年内未行内分泌治 疗和未行过内分泌治疗者，绝经前应用
8、卵巢去势或功能性抑制加绝经 后内分泌治疗；绝经后应用芳香化酶抑制剂或抗雌激素治疗，直到出 现进展或不能耐受的毒性，考虑新的内分泌药物治疗或化疗。B： ER(-)、PR(-)，有内脏转移，内分泌治疗无效者，如Her-2(+), 采用Herceptin加化疗；如Her-2(-)，采用化疗，连续3周期无效或 ECOG行为状态指数3,不再考虑行化疗，给予姑息对症支持治疗。(二)治疗方法1.术后化疗代表方案CMF方案CTX 100mg/m2dl-14MTX 40mg/m2 iv dl、d85-Fu 600mg/m2iv dl、d828天为1个周期，共6个周期FAC方案5-Fu 500mg/m2iv dl
9、、d8ADM 50mg/m2iv dlCTX 500mg/m2iv dl21天为1个周期，共6个周期AC方案ADM 60mg/m2 iv dlCTX 600mg/m2iv dl2l天为l个周期，共4个周期(4) CAF方案CTX l00mg/m2 dl-l4ADM 30mg/m2 iv dl、85-FU 500 mg/m2 iv dl、828天为1个周期，共个6周期EC方案E-ADM 100 mg/m2 iv dlCTX 830 mg/m2 iv di21天为1个周期，共8个周期 ACpaclitaxel 方案ADM 60 mg/m2 iv dlCTX 600 mg/m2 iv d121天为1
10、个周期，共4个周期后接紫杉醇175-225 mg/m2静注3小时d121天为1个周期，共4个周期 剂量密度ACpaclitaxel方案ADM 60 mg/m2 iv d1CTX 600 mg/m2 iv d114天为1个周期，共4个周期后接紫杉醇175mg/m2静注3小时d114天为1个周期，共4个周期剂量密度ATC方案ADM 60 mg/m2 iv d114天为1个周期，共4个周期后接紫杉醇175mg/m2静注3小时d114天为1个周期，共4个周期后接CTX 600 mg/m2 iv dl14天为1个周期，共4个周期TAC方案多西紫杉醇75mg/m2 iv dlADM 50 mg/m2 iv
11、 dlCTX 500 mg/m2 iv dl21天为1个周期，共6个周期A-CMF方案ADM 75 mg/m2iv dl21天为l个周期，共4个周期后接CTX 600mg/m2iv dlMTX 40mg/m2 iv dl5-Fu 600mg/m2iv dl21天为1个周期，共8个周期(11) E-CMF 方案E-ADM 100mg/m2iv di21天为1个周期，共4个周期后接CTX 100mg/m2d1-14MTX 40mg/m2 iv dl、85-Fu 600mg/m2iv dl、828天为1个周期，共4个周期或CTX 750mg/m2iv dlMTX 50mg/m2 iv dl5-Fu
12、600mg/m2iv dl21天为l个周期，共4个周期（FEC方案CTX 75mg/m2dl-l4E-ADM 60mg/m2 iv dl、85-Fu 500mg/m2iv dl、8以磺胺甲基异恶唑支持28天为1个周期，共6个周期2. 术后放疗保乳术后放疗技术 乳腺切线野照射技术：不作腋锁照射时，应在锁骨头下缘水平。如作腋锁野照射时，上界一般在第二前肋水平，下界在乳房皱襞下2cm,外切野在腋中线或腋后线，内切野视是否要包括同侧内乳淋巴结而定。如要用切线野来照射内乳淋巴结，内切野的位置应在体中线健侧3cm；如切线野不包括内乳淋巴结，则内切野在体中线或与内乳野相邻接。切线野的宽度足以包括全部乳腺组织
13、及小部分肺组织在内，受照射的肺组织以23cm厚为宜，前界开放，留出2cm空气以防止照射过程中因乳房肿胀而使射野显得局限。 瘤床局部补量技术A. 电子束放疗技术：首先确定原发灶的位置，照射野应超过肿瘤边缘 2-3cm。B. 组织间插植放疗技术：适合乳腺较大，肿瘤位置较深者；采用电子束追加放疗所需剂量较大，肺组织受量较大者；组织学证实切缘癌阳性而未行再切除或伴有其它预后较差的病理学特征者。 乳腺调强放疗技术A.常规分割调强放疗：指先进行全乳调强放疗，待结束后再进行瘤床所在象限调强放疗，剂量分割方式始终是常规分割。B. SIB调强放疗：指全乳调强放疗的同时实现瘤床加量的调强放疗方式。C. 象限调强放
14、疗：指放弃全乳照射而仅以瘤床作为靶区进行调强放疗。根治术后放疗技术 内乳野：内界为锁骨中线，外界为胸骨中线旁开5cm,上界为锁 骨上野下缘，下界为第34肋水平。常规内乳野参考点设于3cm 深度。 胸壁野：A.电子束全胸壁照射技术：内缘为内乳野外界或胸骨中线，上、外缘 为锁骨上下区一腋窝野的下/外界；下缘视手术范围而定，一般为手 术瘢痕下3cm。电子束能量选择必须根据CT测得的胸壁厚度而定， 填充物必须常规使用以使皮肤量提高至90%以上。B.乳腺切线野照射技术：同上所述。 腋锁野：上界平环甲膜，内界位于中线沿胸锁乳突肌内缘上行达 上界，外界为肱骨头内缘或肱骨头外缘下35cm （铅挡肱骨头）， 下界在模拟定位机下定位，于锁骨体下缘下1cm平行向外延伸至腋 前线第3肋骨下缘水平，转向外达外界。由于腋窝淋巴结及锁骨上淋 巴结不在同一深度，锁骨上野处方计量参考点较浅，所以必须通过腋 后野补充腋窝淋巴结剂量的不足。腋后野布野如下：上界平锁骨下缘， 内界位于肋缘内,下界同腋锁野的下界，外界与腋锁野肱骨头铅挡相 接，一般包括1cm肱骨头。腋后野的处方计量参考点为腋中群淋巴 结位置，投影相当于锁骨中点下2cm处，
