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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.临床药师师对急性性冠脉综综合征患者药物物治疗的的干预及及药学监监护韩强 王来成成 徐州医学学院附属属医院药药剂科，江苏 徐州州 22210002摘要 目目的：探讨我院临床药药师参与与临床药药物治疗疗、药学学监护的的方法。方法：通过参与1例急性冠脉综合征患者的药物治疗和药学监护过程，临床药师对药物治疗方案进行干预，提出合理化用药建议。结果与结论：药师通过参与临床医疗质量查房，能充分发挥专业优势，发现临床药物治疗中存在的问题及时进行干预，减少或避免药物不良反应的
2、发生，发挥临床药师在促进合理用药中的作用。关键词 急性性冠脉综综合症；临床药药师；药学监监护急性冠脉脉综合症症(ACSS)是一组组冠状动动脉粥样样硬化斑斑块破裂裂、血栓栓形成或或血管痉痉挛而导导致的心心肌缺血血的临床床综合征征，包括括不稳定定型心绞绞痛（也也称为梗梗前心绞绞痛，恶恶化性心心绞痛，静静息性心心绞痛）、非非ST段抬抬高性心心肌梗死死（noon-SST-ssegmmentt ellevaatioon mmycoocaiidiaal iinfaarcttionn， NSSTEMMI）和和ST段抬抬高性心心肌梗死死（STT-seegmeent eleevattionn myyocaard
3、iial inffarcctioon， STTEMII）1。ACSS的治疗疗比较复复杂、联联合用药药普遍，为了提提高ACCS的诊诊治水平平，降低ACCS病死死率，220077年欧洲洲心脏病病协会制制定了急急性冠脉脉综合征征治疗指指南来来规范治治疗。为为保证患患者合理理使用药药物，临临床药师师参与AACS的的治疗中中,对患者者实施全全程的药药学监护护成为临临床药学学工作的的重要内内容。笔笔者对治治疗用药药进行分分析讨论论，提出了了药学监监护措施施及健康康、用药药教育计计划。1病例资资料患者，男男性，44岁。因反反复胸痛痛3天，加加重8小时入入院，患患者半年年前体检检时发现现血压偏偏高，最最高达1
4、150/1000mmHHg，但但无头晕晕、头痛痛，未予予重视及及治疗，3天前开开始于快快走1000米左右感感胸骨后后压榨性性疼痛，无无其他部部位放射射痛，停停下休息息后数分分钟缓解解，共发发作5次，未未予重视视及治疗疗。8小时前前劳累后后再发胸胸痛，部部位、性性质同前前，持续续2小时不不缓解，遂遂就诊于于本院急急诊。急急诊心电电图示：、avvF SST段轻轻度上抬抬V4-V6 T波低低平。急急诊实验验室检查查：血常常规：白白细胞111.881009L-1，中性粒粒细胞884.00 %，血小板板20771009L-1；心肌肌酶学:：肌酸酸激酶4420.7 UUL-1，肌酸激激酶同工工酶544.8
5、 ULL-1 ，肌钙蛋蛋白1.77 ngmL-1 ，肌肌红蛋白白8133.8 ngmL-1 ，乳乳酸脱氢氢酶888 UL-1 ；肝肝功能：谷丙转转氨酶444.99 UL-1 ，谷谷草转氨氨酶799.6 ULL-1 ； 肾功能能：血尿尿素氮55.377 mmmolL-1 ，肌肌酐711.1mollL-1 ； 血脂：总胆固固醇5.92 mmoolLL-1 ，低低密度脂脂蛋白44.777 mmmolL-1，甘油油三酯11.8 mmoolLL-1 ；凝凝血功能能、电解解质正常常。入院院体查：T 366 ， P 78次次 miin-1 ， R 20 次 miin-1， BPP 1330/990mmmHg
6、。神神清，气平，营营养良好好，皮肤肤巩膜无无黄染，口口唇不绀绀，浅表表淋巴结结未扪及及肿大，颈颈软无抵抵抗，颈静脉脉无怒张张，心前前区无隆隆起，心心界不大大，心率率78次minn-1 ，心律齐齐，无杂杂音，双双肺呼吸吸音清，未未闻及干干湿啰音音，双下下肢无水水肿，双双侧足背背动脉搏搏动良好好。患者者母亲、祖祖父有高高血压史史，本人人否认肝肝炎、结结核等传传染病史史，无药药物过敏敏史。有有吸烟史史15余年年，10020支/天，少少量饮酒酒史，无无药物依依赖史。入院诊断：冠心病，急性冠脉综合征，高血压病。2 病程程进展及及用药情情况2.1病病情评估估该患者444岁，男性，既往有有高血压压病史，有吸
7、烟烟史155余年，11020支/天，少少量饮酒酒史，心心电图示示、avvF SST段轻轻度上抬抬V4-V6 T波低低平，提提示目前前有新的的冠脉病病变。入入院前三三天已发发作5次心绞绞痛，8小时前前劳累后后再发胸胸痛，持持续2小时不不缓解，提示冠脉病变严重，病情危急，若不能尽快缓解急性心肌缺血，极可能发展为大面积心肌梗死导致死亡。入院后，临床医师给出的治疗原则是：抗凝、抗血小板，改善肌缺血，调脂、控制血压及对症支持治疗，必要时急诊经皮冠状动脉介入术(PCI) 。2.2治治疗过程程及病程程监护第1天：完善各各项检查查，根据20007 年欧洲急性冠冠脉综合合征治疗疗指南结结合患者者病史、查查体、辅
8、辅助检查查临床药药师与临临床医师师共同商商讨设计计药物治治疗方案案:(1)嘱患患者卧床床休息，予予以持续续氧气吸吸入( 23Lminn-1) 、床旁旁心电监监护(2) 抗凝凝、抗血血小板: 低分分子肝素素50000U，皮下下注射，每每12小时时1次；阿司匹匹林0.3g/次，每每日1次；氯吡吡格雷3300mmg/次次，每日日1次。(3)扩冠：硝酸甘甘油注射射液100 mgg，加入0.9 %氯化钠钠注射液液2500 mll中，以10ddmiin-11 (约20g minn-1) 起始剂剂量静脉脉滴注，以后根根据血压压动态调调整滴速速分；单硝酸酸异山梨梨醇酯220mgg/次，每每日2次；(4)调脂稳
9、稳定斑块块：氟伐伐他汀440mgg/次，每每晚1次；(5)控制血血压:贝那普普利100mg/次，每每日1次。病病程中患患者无皮皮肤瘀点点、瘀斑斑、鼻出出血，肉眼血血尿、黑黑便或牙牙龈出血血等抗凝凝抗血小小板药物物引起的的不良反反应。第2天，患者者自述胸胸痛、胸胸闷症状状缓解，食食纳可，夜夜眠差，心率788次/分，血血压1220/75mmmHgg，药师建建议阿士士匹林、氯氯吡格雷雷改为常常用量（阿阿司匹林林每日1100mmg，氯氯吡格雷雷每日775mgg）同时时建议使使用美托托洛尔112.55mg/次，每每日2次，针对对患者睡睡眠差的的情况，药药师询问问既往未未有此现现象，考考虑为环环境因素素的
10、影响响所导致致，建议议给予安安定5mmg 每每晚1次次口服，医师采纳。第3天：患者胸胸痛、胸胸闷症状状明显改改善，复查心心肌酶示示：ASST、CCK、CCK-MB已已恢复正正常，连连续动态态心电图图有动态态演变，TT波倒置置逐渐加加深，目目前密切切观察患患者病情情发展情情况，综综合评估估患者病病情，待待情况稳稳定时，可可考虑行行CAGG+PCCI术改改善冠脉脉血流，并并嘱患者者大便不不要过度度用力，卧卧床休息息。第6天: 治疗疗同前，明日拟拟行CAAG+PPCI术术，根据据20007 年年欧洲急急性冠脉脉综合征征治疗指指南今今日氯吡吡格雷、阿阿司匹林林给予负负荷量各各3000mg，55%葡萄萄
11、糖注射射液 2250mml头头孢替安安3.00g ，静静脉滴注注，术前前半小时时，监测测血压、血血常规、大大小便隐隐血。第7天:患者在在局麻下下行PTTCA术术，术中中见多支支多处病病变严重重，难以以行PCCI术，术后患患者稍有有不适，感感头晕，测测血压1145/1022mmHHg，临临床药师师与临床床医师商商讨后决决定予以以硝酸甘甘油100mg加加液滴注注，血压压降至1113/80mmmHgg，心率:70次次minn-1，律律齐，生生命体征征尚平稳稳，阿司司匹林、氯氯吡格雷雷改为常常规用量量，切口口无渗血血，足背背动脉搏搏动可。第8天: 患者者胸痛、胸胸闷症状状消失，血压控制稳定，血流动力学
12、稳定，临床药师考虑患者需转入外科手术治疗，建议停用氯吡格雷，医师采纳。第9天：患者无无不适主主诉，查查体：神神情，精精神可，皮皮肤、巩巩膜无黄黄染，皮皮肤无出出血点、紫紫斑等。BBP：1120/70mmmHgg，心率率68次次miin-11，律齐齐，两肺肺呼吸音音清，双双下肢不不肿，伤伤口愈合合良好，转转入胸外外科继续续治疗。2.3 治疗中中临床药药师的干干预首日治疗疗方案中中临床医医师予以以曲美他他嗪200mg/次，每每日3次次，临床床药师查查阅资料料后建议议最好不不用，因因为此药药不作为为心绞痛痛发作时时的对症症治疗用用药，也也不适用用于对不不稳定心心绞痛或或心肌梗梗死的初初始治疗疗，也不
13、不应用于于入院前前或入院院后最初初几天的的治疗。临临床药师师建议可可用美托托洛尔112.55mg/次，每每日2次次，在AACS的的患者，受体阻阻滞剂的的主要益益处是由由于阻断断1受体降降低心脏脏功能和和心肌需需氧，减减慢心率率的益处处表现在在不仅可可以降低低MVOO2，还还可以延延长舒张张间期和和舒张压压力时间间，MEERITT-HFF临床试试验证实实美托洛洛尔使心心血管病病病死率率降低了了38%，猝死死率降低低了422%。如如果没有有禁忌症症，在就就诊后224小时时就应当当开始口口服受受体阻滞滞剂。急急诊入院院时医师予予以5%葡萄糖糖注射液液5000ml+左卡尼尼汀2.0g+长春西西汀300
14、mg，静静脉滴注注，每日日1次。临床药药师查阅阅文献及及药品说说明书后后建议长长春西汀汀主要为为脑血管管扩张药药，左卡卡尼汀主主要用于于慢性肾肾衰长期期血透病病人因肉肉碱缺乏乏产生的的一系列列并发症症状，患患者适应应症不强强，而且且缺乏AACS患患者治疗疗依据，建建议停用用。患者多多支多处处病变，且且患者血血流动力力学稳定定，临床床药师考考虑患者者需转入入外科手手术治疗疗，氯吡吡格雷需需在1周周前停用用方可减减少手术术出血风风险，建建议停用用氯吡格格雷，低分子子肝素药药物半衰衰期短，可在手手术前33天左右右停用，目目前为减减少患者者恶性心心血管事事件发生生可继续续使用，以以上建议议临床医医师均
15、采纳。3 药学学监护临床药师师与患者者进行首首次交流流，通过询询问患者者的现病病史、既既往病史史、药物物过敏史史和用药药史，结合检检查结果果、临床床诊断和和初诊治治疗方案案，制定初初步药学学监护计计划。重重点监护护抗血小小板、抗抗凝药物物、受受体阻断断药、他他汀类等等药物的的品种选选择、剂剂型、剂剂量、给给药途径径、给药药时间、潜潜在的药药物相互互作用以以及可能能的药物物不良反反应2。具体体监护计计划见表表1表1患患者的药药学监护护计划监护要点点 监护措措施 监护结结果疾病宣教教 AACS药药物治疗疗应长期期系统，切切忌断断断续续，给给患者及及家属 患者及及家属表表示能够够理解并并接受耐心讲解解原因、利利弊。阿司匹林林、氯吡吡格雷、 三者合用用出血发发生率增增加，主主要是胃胃肠道出出血和血血管穿 PTT-seec：113.66、166.2、115.99，PLLT：1162、低分子肝肝素 刺处处出血增增加，再再加用低低分子肝肝素出血血倾向大大大增加加。 2113（1109L-1）检测结结果基本本正常，无无治疗中患患者未出出现皮下
