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1、姓名： 性别： 年龄： 岁 科室：上肢骨科 住院号 测评时间： 测评次数 测评人： 诊断：1. Mayo评分法（Cooney法、改良Green和OBrien腕关节评分法）评分标准实际得分1疼痛（0-25分）无痛25轻度或偶尔疼痛20中度疼痛但可耐受15剧烈疼痛不可耐受02功能状态（0-25分）恢复正常工作25可做有限工作20可活动但不能工作15因疼痛不能活动.03a活动范围（与健侧对比，0-25分）100%257599 %205074 %102549%50-24% 为03b.活动范围（仅检查患手，0-25分）超过12025911202061901031605少于3004.握力（与健侧对比，0-
2、25分）为健侧的100%2575100%205075%102550%50-25%0总分：5.旋转（附加）填写角度旋前左侧：右侧：旋后左侧：右侧：优：90-100 分；良：80-90 分；可：60-80 分；差：小于60 分。补充测量项目左侧：均值右侧：均值背伸角度（）屈曲角度（）2PD （mm）示中小指姓名： 性别： 年龄： 岁 科室：上肢骨科 住院号： 测评时间： 测评次数 测评人： 诊断：2.DASH肩、肘、腕关节评分DASH 调查表旨在了解您的上肢的症状及从事日常活动的能力。 请您根据上 1周内您的活动情况，在以下项目相应等级(15)的数字上 画圈，并请您务必回答以下每个问题。如果在上周
3、您没有机会从事某 项活动，请您设想一下,哪个项目与您的上肢功能状况最相符合，并 在相应等级的数字上画圈。请您注意：不管您是用哪只手完成的下列活动，也不管您是如何 完成的+只要求您根据相应的能力回答问题。A 部分：请您评估在上 1 周内，进行下列活动的能力，并请在相 应等级的数字上画圈，见表。B 部分：请您评估在上1 周下列症状的严重程度，在相应等级的 数字上画圈，见表。附：DASH调查表A部分用于了解患者上肢功能活动情况B部分调查上肢不适症状, C部分用于调查运动员和音乐家上肢功能，对大部分患者仅用DASH调查表A、B 两部分即可。DASH值计算方法是将A、B两部分所有的数字相加然后按以下公式
4、计算：DASH值=A、B两部分值总和-30(最低值)十1.20.DASH值为0时，表示上肢功能完全正常，DASH 值为 100 表明上肢功能极度受限。表1 A部分内容活动能力显难能到明困但做点难fl困难E无很困难不能蠶已拧紧的或綁玻璃斗2 9字3用钥匙幵门4准爸饭菜5推开一扇大门32223斗斗将物品放入头祁上方的小柜 子里3L沌般家务柯擦地板、洗花回及院子的芳动（打扫卫8莞松土割草r修剪花草树 1 9铺床110拎购物袋或文件箱111搬运虫物5 kg）11?更换头部上方的灯泡1B洗发或吹干头发114擦洗背部115穿毛衣116用刀切食品117轻微体力的业余活动（打牌、|织毛衣等）133222223
5、斗斗斗斗“使用臂部力崑或冲击力的业18余活动尬用锤子、打高尔夫1球、网球等）19灵活使用臂部的业余活动如1羽毛球、壁球、飞盘）120驾驶、乘坐交通工貝1性功能122影响您同家人、朋友、郛川以|及共他人聊社会交往的程度123影响您的工作或共它日常活|动的程度I?3斗F?3斗弓?3斗F?3斗弓3455表2 B部分内容项目症状严重程度无轻微中度巫度极度24休息时眉、腎或手部疼痛123斗525活动时悴臂或手祁疼痛123斗526眉、俘或于部麻木、针剌样疼痛123斗527眉、俘或手部无力1234528，味俘或手部僵换123斗529再俘或于部疼痛对睡眠的影响1234530眉、俘或手功能障碍使您感到能力 下降、映乏口信123斗5C部分:调查您的启、臂或手功能障碍对您从缶音 乐或体育活动的影响。如果您使用多种乐器或者从事 多项体育活动，请您写出您认为最重要的乐器以及体 育活动项目。请根据上1周的活动能力、在相应等级的数字上 画圈、见表3o表3 C部内容活动能力无困难有点困难显难能到明困但做很困难不能234523452345234531用戍往惯用的方式演奏乐器或进行体育活动132悴臂或手部疼痛影响演奏乐1器或进行体育活动133可以达到您要求的那样演奏-乐器或进行体育活动134能像成拄一样长时间演奏乐器或者进行体育活动1总结：DASH 值=(+)-30三 1.20=
