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医疗机构更新乙类大型医用设备申请表设备名称：医疗机构名称：填报日期：填表说明1、凡申请更新甲类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2、“日均门诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。3、“配置许可证号”指卫生厅颁发的乙类大型医用设备配置许可证编号。同时将乙类大型医用设备配置许可证复印件附后。4、“出厂时间”指具体生产时间。5、“配置时间”指设备具体到货时间。6、“使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次，年均开机天数和 故障天数等情况。7、“更新理由”应具体说明更新设备的理由，包括设备使用情况、临床、科研 工作和学科建设等情况。8、“对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。9、本表一式三份，医疗机构、市（州）卫生行政部门、卫生厅各存一份。大型医用设备更新申请表一、基本情况医疗机构全称：法人代表姓名：联系人：联系电话：详细地址：医疗机构等级：卫生技术人员数：年日均门急诊人次：年手术人次：编制床位数：二、更新设备情况：设备名称：配置许可证号：出厂时间：配置时间：规格型号：年开机天数：年故障停机天数：年检查人数：旧机处理意见：人员培训及取得证书情况：三、资金来源（说明各种资金筹集的具体情况）：四、更新理由：（可另外附加页）五、拟新装备设备型号及有关情况：60个工作日60个工作日四川省乙类大型医用设备配置许可证印发程序流程图
