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1、附件1农村留守儿童基本情况登记表填报单位:兰溪市水亭畲族乡柏园学校 (盖章) 填报日期:2016年3月26日留守 儿童姓名性别民族出生日期公民身份号 码是否登记 户口户籍所在地个人 基本 情况现居住地址身体情 况健康()残疾 ()患病()残疾类别及 等级患病 类型是否 学校寄宿就学情 况幼儿园()未入园();小学()初中()高中()中职();辍学();不在学()家庭情 况祖父姓 名出生 日期祖母姓名出生 日期外祖父 家姓名出生 日期外祖母姓 名出生 日期家父亲姓 名出生 日期当前务工 地点联系 电话母亲姓 名出生 日期当前务工 地点联系 电话父亲公民身份号码母亲公民身份号码实 际监 护情 况父
2、母双 方 同时外 出是()否()父母方方外出,另一 方无监护能力是()否()无监 护能力父亲() 母亲()乓父母外出有无委托其他监护人是()否()受委托监护)人姓名受委托监 护人电话公民身份与被监护号码人关系居住地地 址1 护类 型家庭经 济来 源$监无人监护()父或母无监护能力()受委托监护人监护能力不足()监护情况一般()监护情况良好()家打工收入()种养殖业()手工编织() 政府救助()亲朋救济()其他()以上选项可多选助帮 扶情 况救享受低保()临时救助()医疗救助()住房救助()其他救助()以上选项可多选单位负责人(签名): 复核人(签名): 填表人(签名): 注:1.农村留守儿童:
3、父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,留在农村户籍所在地农村生活 的不满十六周岁未成年人。2. 农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年6月30日;选择项目在()中划“J”3. 患病:指患有重特大疾病。4. 祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的,在相应填报内容中划“”。5监护情况评估:较好:委托监护人较好履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好 保障;一般:委托监护人能基本履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障,但未成 年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险;差:无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委 托监护监护教育能力不足,留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障,极易或已经出现行为偏差、心理失 当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。6.辍学:指义务教育阶段辍学的农村留守儿童;不在学:指14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到XX省(区、市)XX市。