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1、苏 州 市 中 小 学 生 健 康 体 检 表学校 班级 入学年份 姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日身份证号码： 父亲文化程度 母亲文化程度 （1初中以下、2初中、3高中、4大学及以上）既往病史1结核病 2肝炎 3肾炎 4心脏病 5风湿病 6过敏性疾病 7其他：预防接种形体身高（cm）医生签名：体重（kg）生理功能血压（mmHg）收缩压医生签名：舒张压脉搏（次/分）化验结核菌素试验*肝功能*谷丙转氨酶（U/L）胆红素（umol/L）眼科裸眼视力右医生签名：左沙眼右0阴性 1沙疑 2阳性医生签名：左0阴性 1沙疑 2阳性结膜炎0阴性 1阳性口腔牙周0阴性 1牙龈炎 2牙石 3浅牙周袋4深牙
2、周袋 9 其他(需说明)：医生签名：牙齿记录方法一： 无龋齿（乳牙A，恒牙0）；龋齿（乳牙B，恒牙1）；已充填牙有龋（乳牙C，恒牙2）；已充填牙无龋（乳牙D，恒牙3）；龋失牙（乳牙E，恒4牙）；因其他原因缺牙（乳牙X，恒牙5）；窝沟封闭（乳牙F，恒牙6）。记录方法二： 龋齿D（d）； 龋失M（m）；龋补F（f）。内科心0正常 1病理性杂音 2早搏 3心律不齐 4心动过速 5先心术后 6心动过缓9其他(需说明)：医生签名：肺0正常 1哮鸣音 2干啰音 3湿啰音 4干湿啰音5呼吸音粗 6胸膜摩擦音 9其他(需说明)：肝0正常 1肝肋下2cm以上 2肝肋下可及，质软3肝肋下可及，质中 4肝肋下可及，
3、质硬 5肝区压痛9其他(需说明)：脾0正常 1脾肿大，质软 2脾肿大，质中3脾肿大，质硬 4脾区压痛9其他(需说明)：备注（内科检查结果描述）外科头部0正常 1耳朵畸形 2耳朵息肉 3头部外伤 4脑瘫 9其他(需说明)：医生签名：颈部0正常 1甲状腺肿大 2颈部外伤 9其他(需说明)：胸部0正常 1漏斗胸 2鸡胸 3扁平胸 4桶状胸 5胸廓不对称 6肋骨畸形 7胸骨畸形 8胸部手术疤痕9其他 (需说明)：脊柱0正常 1脊柱侧弯 2脊柱矫正中 3脊柱术后 4脊柱呈S型 5椎间盘突出 6脊柱后凸9其他(需说明)：四肢0正常 1骨折及骨折史 2残疾 3先天畸形 4扁平足5跛行 9其他 (需说明)：皮肤0正常 1皮炎 2湿疹 3白癜风 4扁平疣 5痤疮6毛囊炎 9其他(需说明)：淋巴结0正常 1颌下淋巴结 2颈部淋巴结 3耳后淋巴结9其他(需说明)：备注（外科检查结果描述）检查结论：（公章）主检医师签名： 年 月 日注:“*”小学、初中入学新生必检项目; “*”寄宿制学生必要时进行的体检项目。
