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实验动物使用许可证年检申请表(20)年度填报单位(公章)：填报日期:内蒙古自治区实验动物管理委员会办公室制单位名称设施地点许可证号适用范围法定代表人联系人联系电话从 业 人 员 情 况继 续 教 育培训考核日期培训考核内容参加人数体 检 情 况设 施 运 行 情 况是否运行 （选项后划）是（）否（）开始运行时间运行时数（天）若运行不正常，请说明原因。注：1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可 证”内容一致，如有变化，须同时办理变更手续；2 、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表;3、表格不够使用时，可另加附页使 用 单 位 情 况动 物 使 用 情 况使用动物名称及品系级别动物来源使用量（只/年）购买动物时，是否索取实验动物质量合格证明（选项后划） 是（）否（）饲 料 使 用 情 况使用饲料名称类别饲料来源使用量（T/年）购买饲料时，是否索取实验动物质量合格证明（选项后划） 是（）否（）申请 单位 意见法人签字：年月日主管 部门 意见单位公章年月日年检结论单位公章年月日
