医师资格考试报名暨授予医师资格申请表(考试报名试用期考核合格证明)

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1、打印时间:年月日报名编号考区考点类另I序列号考区:代码:考点:代码:昭八、片姓名:性别:证件类型:民族:证件编号:出生日期:国籍:报考学历:学制:学习形式:毕业学校:毕业专业:毕业年月:毕业证书编码:在岗情况:工作单位所在行政区域:工作单位机构代码:工作单位名称:机构类别:单位隶属:通讯地址:邮政编码:单位联系电话:家庭联系电话:本人联系手机:报考类别:代码:获得执业助理医师资格证书年月:执业助理医师注册登记号:如考试成绩合格是否申请授予所报考的医师资格:是否本人签字:年月日本人承诺:1、以上所编写信息全部真实。2、了解并遵守医师资格考试违规处理规定。本人签字:年月日考点经办人审查意见:经办人

2、签名:考点负责人签名:地或设区的市卫生局盖章:年月日考区复审意见:经办人签名:考区盖章:年月日注:1、考试合格考生填写的本表连同省级卫生行政部门授予医师资格的证明文件一并存考生人事档案。2、本人签字的由考生本人亲笔填写。否则,所产生的一切后果由考生本人负责。医师资格考试报名试用期考核合格证明姓名性别出生年月民族所学系、专业医学学历取得医学学历时间身份证号码家庭地址、邮编申请级别轲类别试用机构名称、地址、邮编及登记号试用时间(年、月、日)试用期岗位类别试用期岗位专业试用期间工作的基本情况试用期满一年的考核情况试用机构法人试用机构公章(负责人)签字:年月日备注注:本表由试用机构填写。助理医师报考执业医师执业时间及考核合格证明姓名性别出生年月民族所学系、专业医学学历取得医学学历时间身份证号码家庭地址、邮编申请级别刊类别所在机构名称、地址、邮编及登记号取得助理医师执业证书时间、执业时间(年、月、日)执业岗位类别执业岗位专业执业期间工作的基本情况执业机构的考核情况机构法人公章(负责人)签字:年月日备注

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