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1、住院病历林立杰籍贯：甘肃武威单位或住址：新华乡头坝七组入院日期：2015年05月12日未婚记录日期：2015年05月12日学生病史陈述者：患者家属民族：汉族可靠程度：基本可靠主 诉：咳嗽、气喘、咳痰伴发热6小时。现病史：患儿林立杰，男，5岁。于6小时前出现咳嗽、咳痰伴发热，痰不易 咳出，有气喘，无气促、青紫，无呕吐、腹泻、抽搐、盗汗等症状，来我院就诊， 行相关检查后门诊以“小儿支气管炎”收入住院。患儿起病以来，精神纳食尚 可，睡眠可，大便稍稀，小便正常。既往史：无高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病等传染病史及其密切接触 史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无食物药物花粉等物质过敏史，预防接 种
2、史不详。个人史：生于原籍，长于原籍，无外地居住史，无血吸虫病疫水接触史，无 地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律， 缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。婚育史：适龄结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病、传染病史，无糖尿病、高血压家族史。体格检查体温：39C 脉搏：110次/分 呼吸：22次/分 体重：16kg患儿发育正常，神志清楚，咽红，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及 哮鸣音、痰鸣音及细湿性罗音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心界不扩大，心 率：110次/分，心律齐，心前区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠蠕动波，
3、腹软，全腹未触及包块。未扪及包块，肝脾无扪及，胆囊未扪及，移动性浊音阴 性，肠鸣音正常，肛门外生殖器检查未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正 常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：待查。入院诊断：小儿支气管炎 医师签名：刘帆首次病程记录2015 年 05 月 12 日 10:20患儿林立杰，男，5岁。于6小时前出现咳嗽、咳痰伴发热，痰不易咳出， 有气喘，无气促、青紫，无呕吐、腹泻、抽搐、盗汗等症状，来我院就诊，行相 关检查后门诊以“小儿支气管炎”收入住院。患儿起病以来，精神纳食尚可， 睡眠可，大便稍稀，小便正常。查体：体温：39C 脉搏：110次/分 呼吸： 22次/分 体重：16kg
4、患儿发育正常，神志清楚，咽红，颈软，气管居中，双肺 呼吸音粗，可闻及哮鸣音、痰鸣音及细湿性罗音。心前区无隆起，无抬举样搏动， 心界不扩大，心率：110次/分，心律齐，心前区未闻及病理性杂音。腹平坦，未 见胃肠蠕动波，腹软，全腹未触及包块。未扪及包块，肝脾无扪及，胆囊未扪及， 移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门外生殖器检查未见异常。脊柱四肢无畸形， 四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：待查。初步诊断：小儿支气管炎诊断依据：1、咳嗽、气喘、咳痰伴发热6小时。2、查体：患儿发育正常，神志清楚，咽红，颈软，气管居中，双肺呼吸音 粗，可闻及哮鸣音、痰鸣音及细湿性罗音。心前区无隆起，无抬
5、举样搏动，心界 不扩大，心率：110次/分，心律齐，心前区未闻及病理性杂音。鉴别诊断：1、支气管异物：当有呼吸道阻塞伴感染时，其呼吸道症状与急性气管炎相 似，应注意询问有无呼吸道异物吸入史，经治疗后，疗效不好，迁延不愈，反复 发作。胸部X线检查表现有肺不张、肺气肿等梗阻现象。2、肺门支气管淋巴结结核：根据结核接触史，结核菌素试验及胸部X线检 查。3、毛细支气管炎：多见于6个月以下婴儿，有明显的急性发作性喘憋及呼吸 困难。体温不高，喘憋发作时肺部罗音不明显，缓解后可听到细湿罗音。诊疗计划：1、内科护理常规二级护理。2、给予抗炎，化痰、止咳等对症支持治疗。3、请上级医师指导治疗。医 师签名：刘帆病
6、程记录2015 年 05 月 13 日 09:00今日查房，患儿家属诉患儿仍有咳嗽、气喘、咳痰，无发热。查体：咽红，颈软，气 管居中，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音、痰鸣音及细湿性罗音。心前区无隆起， 无抬举样搏动，心界不扩大，心率：110次/分，心律齐，心前区未闻及病理性杂 音。给予抗炎，化痰、止咳等对症支持治疗。医师：2015 年 05 月 14 日 09:30冯治保副主任医师查房记录：今晨刘万勇主治医师查房，主管医师汇报病情如下：患者赵成兰，女，49岁，因“双 膝关节疼痛伴畸形2年，加重一周”于2015年02月16日入院。查体：精神可，心肺腹未 见明显异常，脊柱外形正常无侧凸，活动度可，无压痛及叩击痛。双膝关节畸形，活动度差， 肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。 初步诊断：类风湿性关节炎。刘万勇主治医师查房后指示：中医理疗效果有一定疗效。治疗 继续以中医理疗，针灸等对症支持治疗。遵嘱执行。医师：出院记录科别：内科姓名：入院时间：性别：出院时间：年龄：住院天数：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院情况：出院诊断：出院医嘱：上级医师/住院医师签名:
