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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共1页证 号_档案号_申请设立娱乐场所经营单位审 核 登 记 表娱乐场所名称_主 办 单 位_（以上事项由文化行政主管部门填写）江 西 省 文 化 厅 制一、申请设立娱乐场所经营单位需提供下列文件材料：1、申请报告；2、章程；3、企业负责人任职证明；4、企业负责人与主管人员的有关资料；5、住所及经营场所产权证明；6、经营场所地理位置图及平面图；7、有关娱乐项目的器材设备资料（娱乐项目的器材设备应当符合国家行业技术标准及有关规定，对顾客人身安全可能造成不利影响的游艺机具，应提供有关部门出具的安全合格证明）。二、填表说明：1
2、、本表请用钢笔或毛笔填写；2、本表填写一式二份；3、文件材料不全者不予受理。经营单位名 称地 址经营场所面积 法定代表人（法人单位填此栏）电话手机邮编寻呼负 责 人（非法人单位填此栏）经 济 性 质场所等级资金数额（万元）其 中从业人员其 中固定资金流动资金专项资金管理人员服务人员经营范围主营兼营娱乐项目场地面积主管人上岗证号身份证号码电话寻呼备 注娱乐场所主要器材设备名 称单位数量名 称单位数量设立娱乐场所经营单位应提交的文件证件证明法定代表人 签字：负 责 人 签字： 年 月 日申请单位公章受理人员意见 签字： 年 月 日受理核准登记事项经营单位名称经营单位地址经营面积法定代表人（负责人）经济性质场所等级资金数额（万元）合 计其 中固定资金流动资金专项资金经营范围主营兼营娱乐项目场所面积主管人设备器材情况备 注审核人员意见签字： 年 月 日领导审批意见 （公章）签字： 年 月 日证 号核 准 日 期法定代表人签字（法人单位填此栏）领 证 日 期发证人签字负责人签 字（非法人单位填此栏）审核文件材料归档情况签字： 年 月 日第 1 页 共 1 页
