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编号上海市建筑垃圾、工程渣土和泥浆回填记登记表申请单位：地址：邮编：法定代表人：电话：上海市市容环境卫生管理局监制建设单位名称负责人单位地址联系电话施工单位名称 负责人单位地址联系电话其他单位或个人负责人联系地址联系电话同意回填场所的管理单位名称联系人单位地址联系电话出土工程名称回填工程名称出土地址区（县）回填地址区（县）回填工期年 月 日至 年 月 日回填工程类别回填用途类别回填总量 吨渣土种类回填计划一期分期次一期回填量吨二期回填量年 月 吨三期回填量年 月 吨四期回填量年 月 吨五期回填量年 月 吨是否水运中转是否中转码头名称回填登记有效期年 月 日至 年 月 日
