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1、?日本脑卒中治疗指南?康复局部?日本脑卒中治疗指南?是日本脑卒中学会2001年基于循证医学观念，以实证为根底，结合日本和国外研究文献编写完成的，由两大局部组成，第一局部为脑卒中康复，包括脑卒中康复的流程、康复的体制、评价、预后预测、急性期的康复、恢复期的康复、维持期的康复及患者和家属指导等。第二局部为主要障碍和问题点的康复，包括：运动功能障碍的康复、步行障碍的康复、上肢功能障碍的康复、痉挛的康复、偏瘫肩的康复、中枢性疼痛的治疗、吞咽障碍的康复、排尿障碍的康复、言语障碍的康复、认知障碍的康复、骨质疏松症的应对和抑郁状态的应对等。“指南中采用证据水平分类和推荐分级方式来指导康复工作表1、表2。表1
2、 脑卒中的证据水平分类2001 表2 脑卒中的推荐分级2001证据水平 证据内容 推荐分级 推荐内容Ia RCT的系统评价 A 强烈建议采用Ib RCT B 建议采用a 设计良好的非随机化对照研究 Cl 可以考虑采用，但没有科学依据b 设计良好的准实验研究 C2 没有科学依据，不建议采用 设计良好的非实验描述性研究 D 建议不采用 专家的报告、意见、经验 1脑卒中康复1.1脑卒中康复的流程推荐从发病开始、一直过渡到急性期、恢复期、维持期，建议进行连贯流程的康复Cl。证据一般来说，脑卒中的康复流程分为急性期、恢复期、维持期。急性期的康复由发病后从床旁开始，预防废用综合征，早期开始运动再学习，以早
3、期自我照料为最大目标。恢复期的康复，提高坐位耐久性，可以开始在训练室进行训练，以促进最大的功能恢复为训练目标。维持期的康复，以尽可能长期地维持已获得的功能为训练目标。1.2康复的体制推荐强力推荐卒中单元、脑卒中康复单元等组织化的方式，希望组成康复团队进行集中的康复工作A。证据脑卒中患者进入卒中单元、脑卒中康复单元，进行包括多方面康复在内的专业治疗后比住传统病房的患者出院时的功能恢复好，1年后的死亡率、护理依赖程度和再住院率低，家庭复归率高Ia。这个结果与患者的年龄、性别、脑卒中的严重程度无关，也与卒中单元组织形式的不同无关。1.3评价推荐1在康复过程中，对脑卒中患者的病情、并发症、功能障碍、A
4、DL能力低下和社会不利的影响应尽可能用标准化的方法来评价B。2推荐使用以下经过信度、效度验证，并且广泛使用的评价方法B。运动功能障碍 Brunnstrom分级、Motricity指数。痉挛 改良Ashworth量表。功能障碍的总体评价 Fugl-Meyer Assessment、Stroke Impairment Assessment Set SIAS、脑卒中重症度JSS、NIH卒中量表、Canadian神经量表。ADL Functional Independence MeasureFIM、Barthel指数。证据收集了19982000年在与康复有关的主要期刊上刊登的原著论文中使用的评价方法，
5、其评价方法被使用的次数：FIM 46次、Barthel指数41次、Brunnstrom分级28次、Ashworth量表16次、Mini-Mental State Examination 14次。报告了与功能障碍有关评价方法：Brunnstrom分级的预测效度，Motricity指数、FMA、改良Ashworth量表和JSS的信度，NIH卒中量表、Canadian神经量表和SIAS的信度和效度b。在ADL的评价方法上报告了Barthel指数和FIM有较好的信度和效度Ia-，特别是对FlM的效度在1l个Meta分析中得到了证明Ia。其他脑卒中评价方法有并发症指数b、 、躯干控制检查、Craig H
6、andicap and Reporting TechniqueCHART等。1.4预后预测推荐根据患者的特点、并发的疾患、初期的功能障碍、ADL能力和社会背景等，可以提前预测功能的预后、住院天数和转归，再依据此预测制订和实施高效的康复方案B级。证据根据患者的特点、并发的疾患、初期的功能障碍、ADL动作和社会背景等资料，在一定程度上可以预测出日常生活活动能力、住院天数和出院后的去向b-。但是使用以往己被标准化的评价方法的研究很少 ，而且用于个体预测的精度并不高。因此对于个体患者预后的预测，应该考虑到各自的情况IV。初期ADL低下、重度瘫痪、高龄、半侧无视、平衡障碍和并发的疾患是导致功能预后不良、
7、住院天数延长和家庭回归率低的因素b，但并未明确各个因素影响的程度。1.5急性期的康复推荐1为了预防出现废用综合症、提高早期ADL能力和回归社会，强烈建议在充分风险管理的前提下，从急性期就开始进行积极的康复A级。其内容包括早期坐起、站立、使用矫形器进行早期步行训练、吞咽训练和自我照料训练等。2在急性期康复中，建议对意识、血压、脉搏、心电图、呼吸状态、神经学体征有无恶化等进行监控，并在医生监视下慎重地实施康复B级。3在急性期康复中，要注意有无高血糖、营养不良、痉挛发作、中枢性高热、深静脉血栓形成、血压波动、心律不齐、心功能不全、吞咽困难、瘫痪侧关节炎、压疮、消化道出血、泌尿系感染等并发症B级。4建
8、议对全身状态不良、不能从坐位开始训练的患者，也要在卧位进行关节活动范围的训练，良肢位的摆放和保持、体位变换B级。证据从发病到开始康复的间隔越长，废用性肌萎缩越显著b。发病后2周以内不能独立步行者在最初2周内其肌萎缩呈进行性加重其中全介助组的大腿萎缩20，小腿16，训练后步行组的大腿萎缩11，小腿5，全介助组8周时会降低到入院时的6070，训练后能步行的患者组恢复到了入院时的程度a。早期离床可以预防深静脉血栓形成、压疮、关节挛缩、吸入性肺炎等因长期卧床而引起的并发症。对于中等程度以上的功能障碍者，随着离床时间的延长，尽早每日进行较多的训练，可使脑卒中发病3个月以后的功能障碍和ADL动作得到改善I
9、a、Ib。在脑卒中病房进行早期作业治疗、ADL动作训练的患者比住普通病房的患者ADL动作自理程度和社会回归率高，设施需求率和死亡率低la。对于康复从何时开始和使用何种方法，虽然没有统一的证据，但对于尽早坐起的必要性的认识是一致的IV。对于早期开始康复训练的效果和风险问题，有以下的报告。发病后7天以内由坐位开始训练组与810日由坐位开始训练组相比较，从早期由坐位开始训练组到出院时到达的ADL动作的水平来看，其住院时间缩短Ib。发病当日入院的脑出血和脑梗死患者，当日即开始坐位、立位、步行训练组与安静卧床3日以上组比较，早期开始训练者比发病后7日开始训练者躯干功能好，而其后的功能预后也好，复发风险没
10、有增加a。在急性期容易出现高血糖b、营养不良、痉挛发作b、中枢性高热Ia、深静脉血栓形成Ib、血压波动b、心律不齐、心功能不全、吞咽困难、瘫痪侧关节炎、消化道出血、压疮和泌尿系感染b等并发症，并会影响生命及功能预后。2主要障碍和问题点的康复2.1运动功能障碍的康复推荐1对于脑卒中后遗症的运动障碍，强烈建议不要等待自然恢复，而要迸行康复活动A级。2为了增进功能障碍和能力下降的恢复，希望增加康复的份量并进行强化B级。3可以使用神经易化技术，但是没有这些方法比传统的康复方法更有效的证据Cl。4功能性电刺激有增强上下肢肌力、步行能力、改善上肢运动功能和减少肩关节半脱位的作用，所以建议在通常的训练中增加
11、这些治疗B级。证据对于以功能恢复为目标的康复效果，通过对19601990年30年间的36篇论文进行Meta分析，结果说明强化康复治疗，对ADL动作等有治疗效果，回归家庭的比率提高Ia。根据对9个随机对照研究的Meta分析，显示由于增加了训练强度，使ADL及运动功能障碍获得显著改善Ia。根据对7个随机对照研究的Meta分析说明，由于增加了训练强度，减少了死亡和病症加重的比率，其中康复介入组的功能障碍和ADL能力在中期评价时都有改善，但是最终评价时并无差异Ib。有关上肢训练强度的随机对照研究，对于不同功能水平的患者，虽每周增加2h的上肢训练强度，但运动功能和ADL并没有变化。对于功能障碍较轻的患者
12、不同的训练量与障碍的改善有直接的联系Ib。每日增加30min上肢训练可以改善偏瘫侧手指运动功能，每日增加30min的下肢训练可以改善步行和ADLIb。Bobath法治疗从30min增加到60min，经过6周及6个月观察，其粗大运动、平衡能力在各组患者之间并没有区别Ib。训练时间增加1.5倍，对局部ADL能力的改善有较大效果Ib。对运动能力和ADL进行强化训练，在1年后效果没有区别Ib。神经易化技术与传统的康复方法以肌力增强、关节活动度训练、动作训练为主用ADL及步行能力作为比较的标准，验证它们之间差异的随机对照文献有3篇。Bobath法和PNF法与传统的康复方法之间比较没有差异Ib。神经易化技
13、术Bobath、Rood训练组和传统康复训练组之间比较没有差异Ib。在传统的康复方法中再增加PNF法和Brunnstrom法并没有差异Ib。以Brunnstrom法为根底的训练与神经发育Davis为根底的训练，在5周间相互交替进行训练，其步行及手功能等均未见明显差异Ib。MRP法和Bobath法相比较，接受MRP法的患者比接受Bobath法的患者住院时间短，运动功能和Barthel指数的改善较大lb。没有关于神经易化技术对运动质量改善的报告。神经肌肉电刺激可以改善脑卒中偏瘫患者的上肢运动功能手指肌力、动作能力、ADL，对肩关节进行电刺激可以减少半脱位Ia-Ib。功能电刺激和常规训练相结合可以改
14、善步行能力Ib。2.2步行障碍的康复推荐1为了改善步行能力，特别建议加大下肢的起立坐下训练和步行训练A级。2对于脑卒中偏瘫伴足内翻的患者，为了改善步行能力建议穿着短下肢矫形器AFOB级。3当因痉挛造成的足内翻影响步行和日常生活时，建议用苯酚阻滞胫神经或小腿足底屈肌运动点B级。 4由于痉挛而致尖足及异常步行时，可以做肌健移行手术，但没有充分的科学根据C1。 5使用肌电和关节角度的生物反响治疗，可以改善步行B级。 6慢性脑卒中伴有足下垂的患者，建议使用功能性电刺激functional electrical stimulation，FES，但治疗效果保持时间短B级。 7对于脑卒中患者的平板步行训练，
15、即使在平板上能够步行的患者，因其能在一定程度上改善步行能力，故仍推荐此训练B级。 8推荐减重平板步行训练应用于步行障碍的康复Cl。 证据 起立一坐下训练和步行训练等下肢训练，每周5次，每次45min的训练比每次I5min的训练，在20周时改善步行能力的效果更好Ib。使用有支柱的矫形器能使步行时有良好 的动态平衡能力、偏瘫侧下肢站立时间延长，促进步行的对称性，增加患侧下肢的稳定性。使用有支柱的矫形器虽然使患侧胫前肌的活动减少，但增加了股四头肌的活动b。使用有关节的短下肢矫形器者比不使用矫形器者显著改善了功能性移动能力，并改善了步频和步行速度Ib。偏瘫患者穿着短下肢矫形器能增加步行速度，减少能量消耗。对由于痉挛而致尖足内翻的患者，用7的苯酚做胫神经阻滞后，在Ashworth分级和肌电图上显现出痉挛改善的效果b。有一个例报告，对内翻的患者，在胫骨后肌和拇趾伸肌的运动点作苯酚阻滞，收到了足
