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1、*医院二级甲等综合医院复审达标创建工作实施方案为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持 续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次，根据卫生部二 级综合医院评审标准实施细则（2012年版），制定全州县 人民医院二级甲等综合医院复审达标创建工作实施方案， 并于2014年3月正式启动二级甲等综合医院等级评审创建 工作。一、指导思想以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以医疗质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医 院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学 化、规范化、标准化建设和可持续发展。二、总体要求（一）统一思
2、想 提高认识创建二级甲等医院是医院全面加强管理、提高医疗技术 水平和服务质量的有效举措，对全面提升医院整体层次和长 远发展有重要而深远的意义。全院干部职工一定要从思想上 和行动上，与医院的工作部署保持高度一致，把创建工作当 成头等大事，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取 得力措施，认真抓好落实。（二）广泛动员，全员参与全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、 十足的干劲投入到评审工作中来，坚持“以评促建、以评促 管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、 边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。（三）精心布置狠抓落实创建二级甲等医院工作是我院当前最重要的中心任务
3、 之一。创建领导小组要适时向上级主管部门汇报创建二甲医 院的进展情况，获得指导、支持和帮助。各科室要按照医院 的统一安排狠抓落实，力保与本科室、本专业有关的指标达 标。（四）反复督查失分问责创建二级甲等医院工作时间紧任务重，全院干部职工要 发扬吃苦耐劳的精神，迎难而上，创造性的完成这一艰巨任 务。主管领导、分管领导、工作组组长要反复督导，检查落 实情况，无特殊原因造成的失分行为，一律进行问责。三、目标任务（一）通过“二甲”医院的创建与达标，进一步完善医 院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进 学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高医院能力
4、建设，促进医院全 面、协调、可持续发展。（二）力争于2015年9月通过卫生厅等级医院评审委员 会对我院二级甲等医院的评审。四、实施步骤（一）动员部署学习阶段（2014年3月1日-2014年3月31日）1、成立二级甲等综合医院复审达标创建工作领导小组、办公室及创建工作小组，制定并下发医院等级评审创建工作 实施方案，对评审创建工作进行全面部署。2、召开全院动员大会，布置实施方案，调动全院每一个职工的积极性，深刻领会创建二级甲等医院的重要性与必 要性，进一步增强紧迫感、责任感和使命感，切实把思想统 一到争创二甲的工作上来，齐心协力，团结奋斗，扎扎实实 地把创建工作完成好。3、结合卫生部二级综合医院评
5、审标准实施细则，各创建小组初步分解评审标准，自查找出差距，由医院二甲办 汇总整理，对照二级综合医院评审标准实施细则，将评 审标准再次分解到各创建小组，明确各组责任人，确保工作 计划按时保质完成。4、各创建小组和各科室负责人要按照医院的总体实施 方案，制定工作计划，召开工作会议，集中学习二级综合 医院评审标准实施细则，对标准进行解读，领会评审标准 的实质。5、各创建小组和科室负责人将二级综合医院评审标 准实施细则具体内容逐条分解，责任到科，任务到人，一 级抓一级，一级带一级，做到层层有人抓，项项有人管，全 力推进“二甲”医院创建工作。6、聘请上级医院专家来我院进行讲座，指导我院的具 体创建工作。
6、组织人员到友好医院参观学习，提升管理水平 和能力。7、党办利用宣传栏、宣传条幅、电子显示屏等多种宣 传形式，大力宣传我院争创“二甲”的目的和意义，营造“人 人参与创建，事事关系评审” “全员参与，人人有责”的浓（二）自查准备阶段（2014年4月-2014年9月）1、对照二级综合医院评审标准实施细则，建立健全 医院各级质量管理组织，拟订医院医疗质量与医疗安全管 理和持续改进方案，制定医院医疗质量管理考核标准。2、各创建小组对照二级综合医院评审标准实施细则， 认真学习国家相关法律法规、部门规章、规范、指南，根据 国家相关法律法规、部门规章、规范、指南等修订完善医院 工作人员岗位职责、各项管理制度、
7、各种应急预案、质量管理流程等。3、各创建小组及科室根据二甲办下发的任务分解情况,结合二级综合医院评审标准实施细则，制定工作计划或 实施方案，完成具体任务。4、医院二甲领导小组每月召开例会，通报工作进度， 沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点， 同时进行阶段工作评价及督促。5、各创建小组按照二级综合医院评审标准实施细则， 布置相关科室逐项进行自查自纠，并开展持续质量改进，同 时完成等级评审各项文字资料的准备工作。6、二甲办按照二级综合医院评审标准实施细则，对 全院前两个阶段工作进行全面检查和验收。（三）落实整改阶段（2014年10月-2015年3月）1、医院要组织科室各级各岗位人
8、员进行不同层次、不 同形式的各种培训，认真学习并落实医院医疗质量与医疗 安全管理和持续改进方案、质量管理考核标准、岗位职责、 各项管理制度、质量管理流程等，对各种应急预案进行演练。2、各创建小组要组织科室相关人员学习并落实制定的 各种工作计划或实施方案，并做好各种台帐及文字支撑资 料。3、各职能科室每月要定期、不定期下科室进行督促、 检查，及时了解科室对岗位职责、各项质量管理制度、流程及工作计划的落实情况，针对检查中存在的问题要查找原 因，制定整改措施，反复检查、整改，做到医疗质量持续改 进。4、各创建小组根据二级综合医院评审标准实施细则，针对各科室落实整改情况要定期进行追踪、督查，二甲办按
9、照二级综合医院评审标准实施细则，定期对全院各科落 实整改情况进行检查和验收并将工作进展情况定期向二甲 领导小组汇报。（四）自评整改阶段（2015年4月-2015年6月）1、由二甲领导小组统一组织，模拟评审检查方式，分组进行一次全院性自评，对医院创建工作达标情况进行全面 考核。2、邀请上级医院专家对我院进行模拟评审。3. 根据自评及上级医院专家模拟评审验收得分情况，进一步补漏补缺。4二甲办收集、整理全套达标自查资料，报医院二甲领导小组审阅。（五）迎检巩固阶段（2015年6月-2015年9月）1、根据自评情况，进行梳理，对通过的项目予以总结，继续巩固。2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，
10、迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。3、向卫生行政主管部门提交评审申请书和其他申报材 料。4、安排好联络接待人员，全院职工以良好的精神面貌, 迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核。五、问责1、每次督查中存在的问题，凡是医院规章制度、考核 标准中有规定的，均按规章制度、考核标准处理相关科室或 责任人。2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，除对科室负责人提出书面警告批评外，降该科室绩效工 资。3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年不能调资、评先、 评优。4、对创建工作持相反态度的科室或个人，情节特别严重的，报请上级卫生行政主管部门处理。5、在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室年终 不能评为先进科室。*医院精品文档
