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1、彭水扶元中医医院入院护理评估单科别床号住院号入院日期月日时 入院方式：步入扶入轮椅平车姓名性别年龄_职业民族文化程度婚姻状况：未婚 已婚 丧偶药物过敏史：无 有 家族史：无口 有口吸烟史：无 有支/日年 饮酒史：无 有ml/日年入院诊断：中医：西医：-T C P 次/分R一次/分BpmmHg随机血糖mmol/l体重kg身高cm（一）望诊1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他2面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他3形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他4皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、褥疮、潮红、溃烂、破损、其他.5舌象：（1） 口舌质：
2、淡红、淡白、红绛、紫暗、其他（2） 舌苔：薄白、薄黄、黄厚、燥裂、腐、腻、其他（二）闻诊1语言：清楚、语音低微、失语、呻吟、其他2呼吸：如常、气促、呼吸缓慢、喘息气促、其他3咳嗽：无、有；有痰、无痰；色（白、黄、铁锈色、血痰）质（清稀、粘稠）4嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）其他（三）问诊1饮食：正常、纳呆、多饮易肌、饥不择食、留置胃管、恶心呕吐、禁食、其他2口渴：正常、口不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他3听力：正常、下降、耳聋、其他4视力：正常、下降、失明（左、右）其他5睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他 6大便：正常、便秘、秘结、柏油便、便溏、泄泻、失禁、
3、造痿口、其他7小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造痿、血尿、混浊、其他&嗜好：无特殊、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切诊1脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、其他2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他安全评估：1情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他2家庭关系：和睦 紧张生活自理能力：可自理 需要协助 不能自理3对疾病知识的认知：了解 不了解住院费用：医保 合作医疗 自费其它护理评估1压力性损伤风险评估：分无风险（19-23分）低度风险（15-18分）中度风险（13-14分）高度风险（10-12分）极度危险（W9分）2跌倒风险评估
4、：分低度风险（25分）中度风险（25-45分）高度风险（45分）3疼痛评估：无 有（部位 NRS评分： 分）疼痛程度：无痛（0分）轻度疼痛（1-3分）中度疼痛（4-6分）重度疼痛（8-10分）辨证施护辨证证型： 施护原则:压疮发生危险因素评估一Braden预测压疮危险计分评估表：评价内容1分2分3分4分得分总分1、感知能力完全受限非常受限轻微受限无损害总分12分压疮发生 高危；1214分压疮 发生中危；1516分 压疮发生轻危；总分 小于16分者请使用 警示牌，并根据指导 落实措施、做好相关 护理记录、告知注意 事项2、潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3、活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步
5、行4、移动能力完全不能非常受限轻微受限不受限5、营养摄取能力非常差可能不足充足良好6、摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题预防压疮的指导原则：1、避免局部组织长期受压：定时翻身，减少组织的压力；保护骨隆突处和支持身体空隙处；正确使用石膏、绷带及夹 板固定。2、避免摩擦力和剪切力的作用：病人取半卧位时，注意防止身体下滑；协助病人翻身、更换床单和衣服时，切忌拖、拉、 推等动作；保持床单清洁、平整、无碎屑；使用便器时防止擦伤。3、避免局部潮湿等不良刺激：保持皮肤和床单清洁、干燥；避免病人直接卧于橡胶单或塑料单上。4、促进局部血液循环：对长期卧床者，每日进行全范围关节运动，促进肢体的血液循环；经常
6、检查、按摩受压部位。5、改善机体营养状况：对易发生压疮者，在病情允许的情况下，给予高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力和组织修 复能力；不能进食者由静脉补充营养。跌倒高危因素评估与预防宣教项目病情记分得分总分总分4分提示为咼 危人群，请使用手腕 带、警示牌、床栏、 按医嘱留陪护、按需 使用保护性约束，落 实相关护理记录及 告知以下注意事项年龄70岁或V10岁1意识认知异常1感觉视觉、听力异常1精神躁动、燥狂4重度抑郁、焦虑4行动需要协助（人或物）1药物使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药等）1既往史有跌倒、坠床史1病人有跌倒高危因 素，特告知家属，加强看护，注意以下事项，以便共同预防病人跌倒：1. 病人下床时，应先坐稳于床沿，再由家属搀扶下床。如厕时需有人陪伴。2. 若发现地面潮湿有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍的地方行走，以防跌倒。3. 请将物品尽量放置于橱柜内，以免妨碍走路。4. 当你所照顾的病人有意识障碍、躁动不安时请将床栏拉起，必要时还须增加约束保护。5. 请穿防滑的鞋子。病房夜间打开壁灯，便于病人辨清方向。6. 病人服用安眠药或感到头晕、需要帮助而无家属在场时，请立即红灯通知护士。疼痛评估量表 GOZR皂评估法：O：无13二基医癢腐（;）;7-10. 虚阳 （产黔低）。病人傢属签名：护士签名:日期:年 月 日
