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1、最新多篇慢病工作方案范文锦集慢病工作方案1 根据现中心辖区人口数62408人(其中中心55093人，利民路效劳站7315人)的根本情况，结合国家根本公共卫生效劳标准20xx年版的要求，为圆满完成四川省根本公共卫生效劳根本工程绩效考核方法中慢病管理的目的任务，特拟定工作方案如下：一、效劳对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者；2型糖尿病患者。二、慢病管理效劳流程：全科4、5诊室三、效劳内容：一、高血压患者管理对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生效劳中心站就诊时为其测量血压。建议高危人群本人注：直系亲属有原发性高血压每半年至少测量1次血压，并承受医务人员的生活方式指导在门诊登记
2、中反映。按什邡市20xx年各镇根本公共卫生效劳标准任务，20xx年全年应完成高血压管理人数按所管辖人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%5045人中心4454人；效劳站591人。二、随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。1测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心站应在2周内主动随访转诊情况
3、。2假设不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的病症。3测量体重、心率，计算体质指数BMI。4询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5理解患者服药情况。三分类干预1对血压控制满意收缩压<140且舒张压<90mmHg、无药物不良反响、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进展下一次随访时间。2对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和或舒张压90mmHg，或出现药物不良反响的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。3对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反响难以控制以及出现
4、新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4对所有的患者进展有针对性的安康教育，与患者一起制定生活方式改良目的并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。四安康体检对原发性高血压患者，每年进展1次较全面的安康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进展粗测判断。详细内容参照城乡居民安康安康档案管理效劳标准安康体检表。一、糖尿病患者管理对工作中发现的2型糖尿病高危人群本人注：直系亲属有2型糖尿病进展有针对性的安康教育，建议其每年至
5、少测量1次空腹血糖，并承受医务人员的安康指导在门诊登记中反映。按什邡市20xx年各镇根本公共卫生效劳标准任务，20xx年全年应完成糖尿病管理人数按所管辖人口比例分解， 62408*86%*9.7%*40% 20xx人中心1838人；效劳站244人二随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进展4次面对面随访。慢病工作方案2 一、工作目的加大力度推进慢性病自我管理小组建立,开展由专业机构指导的社区安康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作形式。在20xx年底已建成的一个小组根底上，20xx年要进一步扩展参与人群，在社区中建立十个以上慢性
6、病自我管理小组。二、工作内容一新建小组，持续推进已建成小组工作尚未成立自我管理小组的有些中心，今年要实现“0的打破”。已建成的中心，要创新活动形式，使小组处于运转状态。二培育安康促进志愿者以小组组长、指导医生为主，培育一批社区安康促进志愿者，通过他们的带动指导作用，组织社区居民参加自我管理活动。三、工作要求1、20xx年内完成活动的自我管理小组不少于10个，逐年增加；每个中心成立2个、小拐乡卫生院成立1个。2、每个自我管理小组每年至少举办6次活动。每小组活动人数为5名患者，年龄3575岁。3、社区患者自我管理小组覆盖率到达30%及以上。共覆盖17个社区、要求每个中心患者自我管理小组覆盖3个社区
7、、小拐乡卫生院2个。自我管理小组活动覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数100%。克区共计56个社区4、在参加者中确定组长和副组长各1名，是经过社区医生培训。组织患者互相交流和学习疾病自我管理的技巧与技能。5、每次活动有方案、有记录、有图片、有总结。6、小组活动中要进展问卷调查、个人安康状况评价。四、工作安排一20xx年3月参加社区卫生效劳管理中心组织慢性病管理小组工作培训。二20xx年3-12月1、各中心制定本中心年度工作方案。20xx年各季度核心知识点小组长和指导医生负责搜集相关内容：第一季度安康自我管理,合理膳食相关知识。第二季度戒烟限酒相关知识第三季度适量运动相关知识第四
8、季度调适心情相关知识2、各中心开展上、下半年工作评估3、举办经历交流会4、组织评估调查5、开展总结内容包括：详细做法，获得成效，存在问题和缺乏，下一步工作建议等。管理中心在20xx年11月15前，将全年小组工作总结上报区疾控。五、总体要求一统一认识，加强领导。各中心要高度重视，加强组织领导，把建立和完善患者自我管理小组作为重点工作加以推进。二加大投入，形成气氛。各中心要制定详细的工作方案，加大宣传力度，为安康自我管理小组营造良好的气氛。三整合资，部门配合。各中心要认真做好组织协调工作，发挥相关部门，尤其是社区等部门的工作积极性，共同推进。四明确重点，加强管理。各中心要重点指导组员按照个人的安康
9、危险因素制定好个人的行为干预方案，并加强对个人方案的过程施行情况评价，让居民在参与中真正有所收获、有所进步。并做好小组活动记录簿的记录。慢病工作方案3 随着经济的开展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心那么在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目的，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主
10、”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案。一、工作目的1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进展登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，进步高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，进步高血压、糖尿病的标准管理率和控制率，进步高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理
11、、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理形式和机制。5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及群众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，进步人群的安康意识。6、建立标准化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目的1、建立基层居民安康档案，基层效劳人口基线调查率到达90%以上;2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。三、施行方案建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层
12、居民安康档案、安康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进展登记建档并标准化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者搜集详细的病史，进展必要的体格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实用标准的要求进展临床评估，实行分级管理和随访，并填写基层高血压患者管理卡。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用标准中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理方案，对高血压患者进展自我管理
13、的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进展随访和管理，并填写基层糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进展自我管理支持。高血压、糖尿病高危人群的安康指导和干预。1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、安康体检、建立安康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。2、高血压、糖尿病高危人群安康指导和干预
14、对高危人群采取群体和个体安康指导相结合的方法，开展安康教育以改变不良的生活方式，通过安康教育进步高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的理解，给与安康方式的指导，定期测量血压，血糖。基层一般人群的安康促进根据基层人群的.安康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡安康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和安康生活方式讲座、义诊等活动。3
15、、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。四、培训按照高血压防治基层实用标准、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对村卫生室医生进展培训，以进步对高血压、糖尿病的管理质量。五、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物标准治疗情况。六、督导和考核1、我院负责对辖区内的村卫生室(站)督导和考核，考核意见及时反响到被检单位，以便及时改良工作。2、各村卫生室(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。第 页 共 页
