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1、新生儿家庭访视记录表姓名：编号口一口口性另0未知的性别1男2女口出生日期 身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压 3甘他助产机构名称刀、TvE/yK/yJ 心、丿 1丿U 1 hJ ：丿 Li 1 才丿口刃、丿内2 工刃k/JJ |ij JILLLLl3 /、I LL出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀/口新生儿窒息 1无2有口是否有畸型1无2有口新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详新生儿疾病筛查：1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病口新牛儿出牛体重kg目前体重kg出牛身长cm喂养方式1纯母乳2
2、混合3人工口*吃奶量ml/次*吃奶次数次/日*呕吐1无2有口*大便1糊状2稀 口*大便次数次/日体温C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足口前囟cmXcm1正常2膨隆3凹陷4苴他口眼外观 1未见异常 2异常口四肢活动度1未见异常2异常口耳外观1未见异常 2异常口颈部句块1无2有口鼻1未见异常2异常口皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他口口 腔1未见异常2异常口肛门1未见异常2异常口心肺听诊1未见异常2异常口外牛殖器 1未见异常2异常口嗨计磺仏,+日冃咎。冃咎次“一咎咎丿J夂口 P用虫乡 1丿卜少匕卄币2 卄币冃4工1丿卜少匕卄币 2 卄币脐带1未脱2脱
3、落3脐部有渗出4甘他加1丨卩1 /I、刀兀2刀兀r口 3加| 口卩冃、匕U-i 4丿、ILL转诊建议1无 2有十原因：机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5 口腔保健指导/口本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名填表说明1姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名+之男或之女。2. 出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。3身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。4. 父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。5. 出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数
4、。6. 新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过” “未 通过”、“未筛查”上划“V”。若不清楚在“不详”上划“V”。7新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的 筛查，筛查过的在相应疾病上面划“V”若是其他遗传代谢病，将筛查的疾病名称填入。8. 喂养方式：母乳喂养指婴儿只吃母乳，不加任何其他食品，但允许在有医学指征的情况下，加喂 药物、维生素和矿物质。混合喂养指婴儿在喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。人工喂养指无母乳，完全喂其他乳类和代乳品。将询问结果在相应方式上划“V”9. “* ”为低出生体重、双胎或早产儿需询问项目。10. 查体眼
5、外观：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判 断为未见异常，否则为异常。耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹，判断为未见异常，否则为 异常。鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时， 判断为未见异常，否则为异常。心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。颈部包块:触摸颈部是否有包块，根据触摸结果，在“有”或
6、“无”上划“V”皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。外生殖器：当男孩无阴囊水肿、鞘膜积液、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时， 判断为未见异常，否则为异常。11. 指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“V”，可以多选，未列出的其他指导请 具体填写。12. 下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号-月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下一上中下一上中下上中
7、下身长（cm）上中下上中下上中下上中下头围1 (cm)面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异1未见异常2异常前囟1闭合 2未闭1闭合 2未闭1闭合 2未闭1闭合 2未闭cmXcmXcmcmXcmX颈部包块洱2无1有2无1屠2无cm眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1诵过2未诵过体口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）格心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常检腹
8、部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常-查脐部1未脱2脱落1未见异常2异常3脐部有渗出4其他四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症1无2夜惊1无2夜惊1无 2夜惊状3多汗 4烦躁3多汗4烦躁3多汗4烦躁可疑佝偻病体 征1无2颅骨软化3方 颅4枕秃1无2颅骨软化3方 颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3 肋软骨沟4鸡胸5 手镯征1肋串珠2肋外翻3 肋软骨沟4鸡胸5 手镯征肛门/外生殖1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常器红蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/
9、日IU/日IU/日IU/日发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病情 况1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他转诊建议1无2有 原因： 机构及科室：1无2有 原因： 机构及科室：1无2有 原因： 机构及科室：1无2有 原因： 机构及科室：1科学喂养1科学喂养1科学喂养1科学喂养指导2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育下次随访日期随访医生签名填表说明1填表时，按照项目栏的文字表述，将在对应的选项上划“V”。若有其他异常，请 具体描述。“”表示本次随访时该项目不用检查。2. 体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生
10、长发育参照标 准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“V”。3. 体格检查(1) 满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门外生 殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。满月及3月龄时，当无口腔炎症(口炎或鹅 口疮)及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。(2) 3、6、8 月龄：皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常，否则为异常。耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常，否则为异常听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开婴儿
11、视线，分别从不 同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否。口腔：3月龄时，当无口腔炎症(口炎或鹅口疮)及其他口腔异常时，判断为未见异常， 否则为异常，6和8月龄时按实际出牙数填写。心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“V”可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“V”肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连肛门完整无
12、畸形， 判断为未见异常，否则为异常。4. 户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。5. 服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充， 填写“0”。6. 发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至 箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。7两次随访间患病情况：填写上次随访（访视）到本次随访间儿童所患疾病情况，若 有，填写具体疾病名称。8指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“V”，可以多选，未列出的其他指导请 具体填写。9. 下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。12岁儿童健康检查记录表姓名：编号口一口口月(
13、年)龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下体 格 检 查面色皮肤1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他前囟5未闭合异龜未2闭异cmXcm%未见异常?未闭异cmX“未见合异常?未闭异cmX1未见异常2异眼外观cmcm耳外观1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异听力1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异出牙/龋齿数(颗)1通过2未通过1通过2未通过心肺/腹部1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异四肢1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异步态1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异可疑佝偻病体征1 “O”型腿2 “X”型腿1未见异常2异1 “O”型腿2 “X”型腿1未见异常2异1 “O”型腿2 “X”型腿1未见异常2异血红蛋白值户外活动小时/日g/L
