医保管理规定

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1、医疗保险管理制度、措施目录1、医院医疗保险管理制度2、医院医保工作制度及管理措施3、医院离休干部医疗管理措施4、医院医保办公室人员行为规范一、医院医疗保险管理制度一机构管理1建立医院医保管理小组,由组长负责组长副院长担任,不定期 召开会议,研究医保工作;2、设立医院医保办公室以下简称“医保办”,并配备 23 名专 兼职管理人员,具体负责本院医疗保险工作;3贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定;4监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况; 5及时查处违反医保制度、措施的人和事,并有相关记录;6、加强医疗保险的宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”,公布 举报奖励办法和监督电话,公示诚信服务承诺书;

2、正确及时处理参保 病人的投诉,努力化解矛盾,保证医疗保险各项工作的正常开展;二医疗管理制度1严格执行首诊负责制,不推诿病人,接诊时严格核对病历、卡 与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持医疗证、IC卡不符时， 应扣留医疗保险证有代取药证明的除外,及时报告医院医保办,医院 医保办及时报告市医保中心;2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗， 合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范;3药品使用需严格掌握适应症;4收住病人时必须严格掌握入院标准,杜绝冒名住院、分解住 院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有 关规定,使用自费药品必须填写自费药品患者同意书

3、,检查必须符合 病情;5出院带药严格按规定执行;四、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度; 患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括 姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、 门诊医师、入院时间;为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者 查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发 生; 患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完 成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正 确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追 究科室负责人责任; 实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供,不按要 求提供

4、的追究科室负责人责任; 医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情 况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的， 按规定处罚并追究科室负责人责任;三药房管理制度1严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自 治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品;2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监 督;3确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品;四财务管理制度1. 认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按 市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑;2配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作,并按医 保规定提供相关资料;

5、3新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报;4严格执行医保中心的结报制度,控制各项相关指标,正确执行 医疗收费标准;5对收费操作上发现的问题,做到及时处理,并有相关处理记 录;6参保人员出院结帐后,要求查询收费情况,医保窗口和财务室 做到耐心接待,认真解释,不推诿;五信息管理制度1当医保刷卡出现错误时,窗口工作人员及时通知医保办公室, 由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量,如卡有问题,告知持 卡人到市医保中心查询;2当医保结算出现问题时,窗口工作人员及时通知医保办公室, 由医保办公室人员来查对,确保结算正确,如在查对过程中发现问题, 及时向医保中心查询;3信息管理员做好医保的数据备份,定

6、期检查服务器,确保医保 系统的运行;4、严格执行医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度;二、医院医保工作制度及管理措施一、医保工作制度1、认真贯彻执行柳州市政府及柳州市社会和劳动保障局颁布的 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管 理办法;不断提高基本医疗保险管理服务水平,努力为广大参保患者 提供优质高效的服务;2、在副院长的领导下,认真遵守与柳州市医疗保险管理中心签 订的医疗定点机构服务协议书各项规定,严格按照协议要求开展医疗 保险管理工作;3、严格按照医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度规范 工作行为,熟练掌握操作规程,认真履行岗位职责;4、坚持数据备份制度,保证

7、网络安全通畅;5、准确做好医保数据对帐汇总工作,月终按照上传总额结回费 用;二、基本医疗保险管理措施1、严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、 合理治疗、合理用药,病历、处方、检查单等书写规范,做到字迹清 晰,记录准确完整,医师签字规范;2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符,病与症相符,所 患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符,药品与需要的数量相符,使 用的药品数量、诊疗项目与费用相符;3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡,不得将非医保人员 的医疗费记入医保人员;4、应进行非医保支付病种的识别,发现因斗殴、酗酒、违法犯 罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时

8、通知 医院医保办;5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗,应征得 参保人员或其家属同意,未经参保人员同意和签订同意书的,由此造 成的损失和纠纷由当事人负责;6、医保目录内的同类药品有若干选择时,在质量标准相同的情 况下,应选择疗效好、价格较低的品种;7、严格执行医疗质量终结检查制度;8、按时向医保中心上传结算数据,及时结回医保基金应支付的 医疗费用,做到申报及时、数据准确.9、保证医保网络系统运行正常,数据安全; 三基本医疗保险就医管理措施1、基本医疗保险门诊就医管理措施 1对前来就医的患者,接诊医生要询问是不是医保病人,如果是医 保病人要核对病历和就医者是不是为同一人,严格拒绝持他

9、人的病历 就医或未履行代开药审批手续的就诊者代取药,并对来人进行耐心的 解释;如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方,所发 生的医疗费用由开方医生承担;2门诊医师在接诊医保患者就诊时,要按门诊病历书写要求认真 书写医保专用病历;3严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合 理治疗、合理用药,病历、处方、检查单等书写规范,做到字迹清晰, 记录准确完整,医师签字规范;4要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围,尽可能最大限度 的使用常用药和甲类药;5坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则,坚决杜绝 大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为;6对处方用药有

10、怀疑的病人,请他在广西壮族自治区职工基本医 疗保险及工伤保险药品目录中进行查询,让病人做到明明白白看病, 明明白白治疗,明明白白用药,明明白白消费;7对门诊持慢病卡的病人,严格按慢病的病种对症用药,认真掌握 药品的适应症、慢病用药范围和用药原则;8如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的,经 查清核实后将进行处罚,并取消医保处方权;9严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费 等行为;10严禁误导消费、开大处方、重复检查;2、基本医疗保险住院管理措施1、严格掌握出入院标准,对符合住院的参保人员,门诊医生应在 病历本上简要写明病史、体征及处置后开入院通知单,住院办理处凭 入

11、院通知单查验住院患者与病历本是否相符,确认无误后方可办理微 机住院登记;同时依据医保规定收取住院押金;离休干部住院,凭有离 休干部标识的病历本和医疗卡可免收住院押金;2、参保人员入院后,病房医护人员应核对住院者是否与入 院通知单、病历本相符;3、实行宿床制,凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须 住院;4、住院期间医保病历本必须交医院管理,医疗卡患者随身携带;5、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、 合理用药;6、建立会诊制度,控制收治患者的转院质量;7、对进行和使用非医保范围的医疗服务,要征得医保病人的同意, 并签订使用自费药品、治疗项目患者知情同意书,以避免医保病人个

12、人承担的费用增加;8收治住院病人必须符合住院指征,严禁挂床住院、空床住院等 不规范行为,凡经查实有挂床、空床住院的,按医保有关规定,对所在 病房处以2倍以上住院费用的处罚;3、基本医疗保险门诊慢病管理措施医生接诊持门诊慢性病卡的患者,必须认真核对参保病人的身份, 做到医保病历、人、慢性病卡相符,确认无误后,依据慢性病“卡” 规定的病种及病情进行治疗,严格按照医保规定慢病病种用药范围内, 基本医疗保险用药规定的每病种只允许选择12 种主药、12 种辅助 用药的用药原则合理选用慢病病种用药范围内的药品,合理施治,一 病一处方;4、特检特治审批管理措施 医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症;需

13、主治医师以 上填写特检、特治审批单,由科主任批准,送医院医保办审批后,报市 医保中心审批后方可进行;5、转院转诊管理措施1凡遇：经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人； 因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；危、急、重症病人 必需转院抢救的；医院无条件治疗的专科疾病病人;经治医师提出 建议,主治医师报告,经科主任审批同意后办理转院转诊手续,转至二 级以上专科或三级综合中医医院;2 不得借故推诿病人,凡在本院可以治疗的病人,不得向外转诊转 院;6、医疗保险使用自费药品及项目的管理措施 凡向参保人员提供超出医保范围以外的自费药品及诊治项目：1 属门诊治疗确需的自费药品,应征得参保人员同意后开

14、具,并在 该药前标明“自费”;2 属住院治疗确需的自费药品,应征得参保人员或其家属同意,签 订使用自费药品、治疗项目患者知情同意书;3 属特殊人群我厂主要是离休干部因抢救或确因病情需要使用自 费药品、诊治项目的应征得参保人员或其家属同意,签订使用自费药 品、治疗项目患者知情同意书后,再由主治医师以上职称医师提出申 请,科主任签字,报医院医保办审批同意,送医保中心审批同意后方可 进行;7、医疗保险管理处罚规定1、有下列违规行为之一者,对直接责任人或科室处违规费用 1-2 倍罚款： 处方书写不符合处方管理办法规定的； 提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的； 不严格执行医保有关规定，超医保药品目

15、录范围以及超出医保 政策规定范围用药给予记账的,超量用药、重复用药、给出院参保人 超范围、超剂量带药等； 检查、治疗、用药等与病情不符的； 对“限制使用范围”药品，不按限制范围使用的； 将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记 账的医保范围内项目记账等； 未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转 出的病人不予转诊的； 电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符 的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的;2、有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用 2-3 倍罚款，并视情节轻重给予当事人行政处分： 发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待 遇，造成基本医疗保险基金损失的； 处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生 以药换药、以药易物等行为的； 不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人收入住院检 查治疗的； 将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的； 挂床住院的 分解住院记账：未遵守7日内不得再入院标准原则，参保人一 次住院的费用分两次或两次以上记账； 病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费 的； 违反物价政策，不按柳州市物价部门规定的收费标准收费的；3、下列行为属重大违