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1、XX科医疗质量与安全持续改进管理 目 录 一、 医疗质量与安全管理 （一） 医疗质量管理制度 （二）科室医疗质量与安 全管理小组组织架构 （三）科室医疗质量与 安全管理小组职责（四）XX科室医疗质量 与安全指标（医务处下发） （五） XX 科医疗 质量与安全目标（ 科室自行制定） （六） XX 科医疗质量与安全管理小组工计划（ 科室自 行制定） （七）医疗质量与安全管理考核标 准（医务处 300 分标准） （八）医疗质量与 安全管理小组工作记录本（见 1 号蓝皮本）（九） XX 科医疗质量与安全管理分析总结 二 疑难危重、死亡病人管理 （一）疑难病例讨 论制度 （二）死亡病例讨论制度 （三）疑
2、难 危重病例讨论记录（见疑难危重病例讨论 记录本） （四）死亡病例讨论记录（见死 亡病例讨论记录本） （五）疑难危重、死亡 病人管理培训 （六） XX 科疑难危重病例统计 总结分析（每季度一次） （七） XX 科死亡病 例统计总结分析（每季度一次） 三、住院时 间超过 30 天病人管理 （一）住院时间超过30 天病人管理规定（二）住院时间超过30 天的患者上报表 （三 住院时间超过30 天病人管理规定培训（四） XX 科住院时间超过 30 天病人统计分析（每 季度一次） 四 、危急值管理 （一）“危急值” 报告制度及报告流程 （二）“危急值”报告制 度及报告流程培训 （三）危急值登记见危 急值
3、报告登记本 五、医疗不良安全事件管 理 （一）医疗安全（不良）事件报告制度 （二）医疗不良安全事件上报表（从电子病 历中打出模板） （三）医疗安全（不良）事 件报告培训（四）XX科医疗不良安全事件统 计分析（每季度一次） 六、围术期管理 （一 术前讨论管理 1.术前讨论制度 2.术前讨论记 录见术前讨论记录本 （二）非计划再手 术管理 1.非计划再次手术上报及监管制度 2. 非计划再手术上报表（从电子病历中打印出 空白模板） 3.非计划再手术评价分析表（从 电子病历中打印出空白模板） 4.XX 科非计划 再手术原因分析、总结（每季度一次汇总）（三）手术并发症管理1.XX 科常见术后并发症及表现
4、（自己科室制定） 2. XX 科手术并发症分析总结（每季度一 次） （四）重大手术管理 1. 重大手术报告审 批制度 2. 重大疑难、特殊手术审批表 （五）围术期管理相关知识培训 七、科室会 诊管理 （一）会诊制度 （二）会诊记录（见 科室会诊登记本） （三）会诊制度培训 八、输血管理 （一）临床输血管理制度 （二 临床输血管理培训（三）XX科室合理用血评 价分析（每月一次）XXX 科 医 疗 质 量 与 安全管理第一部分 XXX 科医疗质量与安全管理医疗质量管理制度 1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理作为不断完善、持续改进的过 保证体系，即建
5、立院、科二级质量管理组织，职责程纳入医院的各项工作。2.医院建立健全医疗质量l=J1=明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。1）医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量 管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、 医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医 院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范 围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提 供决策依据。 （2）院长作为医院医疗质量管理第一 责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策 职能；其它院领导应切实参与制定、监控质量管理 与改进过程； （3）医疗、护理、医技职能管理部门 行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 （4）
6、临 床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科 主任任组长并全面负责本科室医疗质量管理工作。 （5）各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的 质量管理与分析技能。 3.院、科二级质量管理组织 根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切 实可行的质量管理方案。 （1）医疗质量管理与持续 改进方案是监督医疗、护理、医技科室日常质量管 理与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。 （2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、 指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强 医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制
7、度。 （1）核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护 理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者 抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查 对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接 班制度、医疗技术管理制度及新技术新业务准入管 理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及Ill（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监 控与管理 5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质 量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参 与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人 员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形 成医
8、疗质量简报等报告，定期、逐级上报。通过 检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量， 将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的 绩效评价评估。 7.建立、完善医疗质量管理责任追 究的制度与质量危机预警管理运行机制。 8.加强基 础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规 和标准住院流程指导对患者诊疗工作，逐步用 临床路径规范对患者诊疗行为。 9.建立完整的 不良事件上报及处理程序，及时发现缺陷，纠正错误， 实现医疗质量的持续改进。 10.建立与完善目前质量 管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、 结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。XX 科医疗质量与安全管理小组组织架构
9、 科室质量安全管理组 组长： 临床病案医院医疗 合理培训路径质量 感染不良用药考核单病管理管理事件管理 小组 种管小组 小组 管理 小组 理小 组 小组 组长： 组长： 组长： 组长： 组长： 组长： 组员： 组员： 组员：组员：组员：组员： XX 科医疗质量与 安全管理小组职责 1.在医院质量与安全管理委员会和相 关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安 全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。 2.根据 医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定 本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并 完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3.每月至
10、少组 织二次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质 量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本 科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责 的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定 科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。 4.根据医院 泰山医学院附属医院工作质量督查考核方案（修订稿）下达 的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与 工具进行科室的质量管理。5.认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及 时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、 护理制度，提高医疗质量，
11、保障医疗安全。 6.贯彻落 实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章 制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提 高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理 理论和实际操作能力。 7.每月由科室主任（护士长） 主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨 科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好 分析记录。XXX 科室医疗质量与安全指标（医务处制定）科室医疗质量安全数据指标（第一批）项目目标值 统计 备注 床位使用率 85%-93% 平均住院日 依照科室化目标 床位周转次数 住院患者满意度95% 甲级病案率90% 入出院诊断符合率95%手术前后诊断符合率95%临床主要诊断
12、病理诊断 符合率 80% 尸检率 1.5% 处方合格率 95% 输 血适应症合格率 90% 开展成分输血比例 90%CT 检查阳性率 70% MRI 检查阳性率 70% 大型X 光检查阳性率 70%完成政府指令性任务比例（包括义诊、医疗保障、突 100% 发事件应急） 法定传 染病报告率 100%重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100% 医疗不良事件报告例数 检查治疗履行 告知率100%50%临床路径管理病种入组率（进入临床路径比例） 临床路径管理病种完成率70% 科室单病种质控病种数及科室患者人数 完成率单 病种质控网络上报例数及完成率 100% 院内急会诊 到位时间80% 科室重点疾病平
13、均住院日（最常见两种 疾病） 科室重点疾病治愈好转率 90% 科室重点 疾病平均住院费用住院时间超30天人数 15 天内在住院人数31 天内再住院人数 外科科室手术比例（产科剖宫 产率） 清洁手术切口甲级愈合率 98% 择期手术 患者术前平均住院日3 天 手术后并发症例数 手 术后感染例数 离体组织病理送检率 100% 住院重 点手术例数 非计划再手术例数 住院重点手术平 均住院日 住院重点手术患者平均住院费用 住院 重点手术患者手术死亡例数 重大手术申报例数 门诊患者抗菌药物使用率 20% 住院患者抗菌药物 使用率 依照科室化目标 住院患者抗菌药物使用强度 依照科室化目标 使用抗菌药物住院患
14、者微生物 送检率 30% 送检使用特殊使用级抗菌药物患者人 数及微生物送检率 率80% 外科围手术预防应用抗 菌药物比例I类切口预防使用抗菌药物比例30%甲状腺、乳腺、疝等第一组I类切口预防使用抗菌5% 药物比例 医疗纠纷发生例数XX 科医疗质量与安全目标（科室自行制定）XX 科医疗质量与安全管理小组工计划（科室 自行制定） 医疗质量与安全管理小组工作记录本（见 1 号蓝皮本）医疗质量与安全管理考核标准（科室自查可用医务处 300 分标准） 工作质量考核评分标准 考核 项目考核内容考核标准 与扣分标准 部门 1、科主任按要求参加科主任会（10分） 科 主任不请假缺席 1 次扣 10 分，副主任
15、不请假缺席 1 次扣 5 分 2、科主任按要求开本科室科务会（ 5 分）科主任每月至少开 1 次 科务会，记录在科务会记录本中有会议记录，无参会人签科务 会记录内容要落实，要在科室后续管理中有体现，落实效果要 在下次科务会记录中有记录 名，无落实证据不得分3、a科室 医师排班表内各班次标示清晰、听班人员在排班表中明确标出， 附带联系方式（6分）原则科室每周排班1次交b科室排班表 每周在规定时间内交医务处（ 4 分） 1 次排班表，个别科室可 每月检查一次科室全月排班 每月排班1次4、a.有科室人员品 字架构图（医疗、护理）（1 分），职责分工（2） 科室人员紧急 替代方案（3分）b科室评审工作小组组长、成员、联络员明 确，职责清晰（4分）医c按评审进度要求建设科室人员档案, 完成医院要求的月度或阶段任务（ 5 分） 科室管理 务 5、科室 业务学习和全员培训（ 25 分） 考核档案完备真实得分（ 75 分 处a科室“三基三严培训季度计划（1分），科室全员服务质量 和安全教育培训所用材料（2分）标准为：有2012年季度b科 室“三基三严 ”培训季度考核档案完备真实，有每人参加考试的 试卷等（6分）真实考核试卷（理论、技c.科室业务学习本记 录全员服务质量和安全教育培训、重点文件学习、核心制度学 习等内容，参能），至少 1 季度考 1 次加培训人员签字，要
