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1、矫正治疗知情同意书一、矫正疗程错位牙齿矫正是一个较长的生物改建过程。 恒牙期的治疗需2年左右，疑难 病例需要更长时间。患者如果不按医嘱复诊、配合治疗会延长治疗时间。矫正完 成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复 发。否则一切后果由患者自负。二、复诊时间在矫正期间务必按医嘱定期复诊，戴上固定矫正器后，一般每月复诊一次， 保持期间每3个月复诊一次。每次就诊后预约下一次复诊时间，如有特殊情况不 能按时复诊者，请您与主诊医生联系更改复诊时间， 超过半年无故不复诊者，将 被视为自动终止治疗，如要求继续治疗，按新诊收费。三、矫正治疗必须注意的问题1、初戴矫正器或者每次加力后
2、，牙齿可能会出现轻度的反应性疼痛或不适， 成人患者反应较大，一般一周后即可减轻或消失，如疼痛不减或加重，或出现其 他异常情况，请您及时与医生联系。2、戴固定矫正器后要注意口腔卫生， 进食后必须刷干净牙齿，否则容易造成 牙龈炎、牙周炎、牙齿脱矿（白垩色）及龋坏。患者口腔卫生不良易造成牙龈萎 缩，矫正期间不宜怀孕，否则容易加重牙周症状及引起牙齿松动。 矫正期间应定 期作牙周检查及治疗。3、戴固定矫正器期间，请勿进食硬或粘性食物，以免矫正器损坏、脱落。如发现矫正装置松脱、弓丝折断等情况，请与医生联系。脱落的装置请保管好并在 就诊时带回，由医生重新处理，否则须补交材料费。反复脱落的患者，会延长矫 治疗
3、程，影响矫治效果。4、必须按照医嘱戴用各种矫正装置， 以免延误治疗、影响治疗效果甚至发生 意外损伤。5、矫正患者的颞颌关节病（TMD ）发生率与普通人群相同，常规矫正治疗 不会引起也不会阻止TMD的发生。如果患者治疗前就有颞颌关节疼痛、弹响等 症状，请向您的主诊医生咨询治疗中可能出现的问题。6、 矫正治疗过程中可能会出现非医生所能控制的、不同程度的牙根吸收或根 管内吸收，少数病人可能发生前牙变色。7、复发受多种因素影响。牙齿矫正移动后，有回复原来位置的倾向，如不按 要求戴用保持器或者戴用时间不足容易复发。 在生长发育期下颌骨的异常生长有 时也会使治疗结果不理想或治疗后复发，如反合患者矫治后下颌
4、骨的异常生长容 易导致反合的复发，严重者可能需要结合外科手术进一步治疗。8、矫正治疗过程中可能出现的其他情况：对于某些上下牙列前牙拥挤及牙周 病的患者，在矫治后可能会出现牙龈萎缩、 牙槽骨吸收，致使邻牙间出现三角间 隙，部分会影响美观。9、医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定等因素， 可能不能完全满足您的所有要求或者特殊喜好，但我们会尽最大的努力为您提供 目前我科医疗水平所能达到的最好的治疗结果。四、矫正资料病历、模型、照片、X线片是医生对患者进行诊断、设计、观察治疗进程及 复发趋势的重要参考资料，在矫治前后常规需要拍曲面断层片、 头颅侧位片，有 些病人因治疗需要可能加照其
5、他 X线片，或治疗中加照相关X线片。所有资料 由医院保存，医师有将这些资料用于非商业的教学、科研和学术交流的权利。五、矫正费用根据广东省医疗服务价格规定的收费标准，将正畸检查费、正畸治疗费、 必须的特殊材料费合计，加上广东省医疗服务价格规定的各病种收费标准， 得出各病种总收费金额。由于畸形的不同情况、矫正器种类的不同选择，具体收 费有所差异，请您咨询您的主诊医生有关治疗收费问题。在正畸科以外的科室诊 治费用需另收。请您在决定治疗前认真考虑有关问题，当医生作出矫正方案、设计矫正器时， 即收取矫正费。按每次所做的项目收取费用，若患者终止治疗，已经发生的费用 均不退还。敬请您慎重考虑。六、补充事宜对于以上各条内容，我已详细阅读并理解，我愿意承担治疗中可能发生的风 险并遵守医嘱。我认为这是合理的医疗服务费，同意接受矫正治疗。患者签名:未成年患者家长签名:医生签名:Welcome ToDownload !欢迎您的下载，资料仅供参考！
