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1、食品生产许可证申请书申请食品品种类别及申证单元 蜂产品蜂蜜（分装）申请人名称 长春市蜂谛园科技开发有限责任公司 住 所 高新开发区火炬路286号5号三层 生产场所地址 吉林省长春市高新区火炬路286号5号三层 联 系 人 杨丽俊 联系电话 13844812363 传真 0431-86902370 邮 编 130012 电子邮件 申请日期 2011 年 9 月 1 日首次申请 延续换证 变更（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）注意事项1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准
2、或登记注册的一致（印章复印无效）。4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7. 申请人提交本申请书一式3份。8申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。食品生产许可证申请书目录1. 申请人陈述2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表3. 申请人治理结构4. 申请人生产加工场所有关情况5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
3、申请人陈述1. 本申请人企业名称已经预先核准、登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委
4、托检验的，附委托检验合同）3份。7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 0.05吨 、月产量可以达到 1吨 、年产量可以达到 12吨 。本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名/盖章： 年
5、 月 日申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人基本条件汇总申请人名称或预核准名称长春市蜂谛园科技开发有限责任公司食品生产许可证编号生产场所地址吉林省长春市高新区火炬路286号5号三层法定代表人或负责人张春选经济性质有限责任公司营业执照编号（如有时）22010700000153企业代码（如已设立时）69149669X主要管理和技术人员数7人生产厂房建成时间2009年11月30日占地面积420.0米2建筑面积420.0 米2申请生产食品情况申证单元及食品品种明细申证单元：蜂产品蜂蜜（分装） 椴树蜂蜜、枣花蜂蜜、杂花蜂蜜、紫云英蜂蜜、洋槐蜂蜜、刺槐蜂蜂蜜执行食品安全标准或企业标准标准名称 标准号蜂
6、蜜 GB18796-2005年设计能力12吨年实际产量（企业已设立时）12吨申请人治理结构 名称 职责 身份证（明）文件号码法定代表人 张春选 总经理 222424194501280615 负责人 张春选 总经理 222424194501280615 投资人 张春选 222424194501280615 张嘉 110104195508192541 王金成 110226193208194718 宋长春 220104193401283319 注：本表需附治理结构图。申请人生产加工场所有关情况序号申请人各生产场点、工艺、工序名称该生产场点、工艺、工序所在地该所在地有权使用证明材料1解晶分装室 长春市
7、高新区火炬路286号5号三层租赁合同一份2灌装分装室 长春市高新区火炬路286号5号三层租赁合同一份3包装包装室 长春市高新区火炬路286号5号 三层租赁合同一份注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表序号设备设施名称规格型号数量安装使用场所生产厂及国别生产日期完好状态购置或租用日期，购置资产证明或租用证明一二灌装设备1、 灌装机2、 不锈钢桶包装设备1、包装台SGY-3550L31.5*0.8m152分装室分装室包装室 河北省廊坊市昌鑫蜂业设备研究所中国长春医疗器械厂中国长春
8、医疗器械厂中国 2010年7月2009年5月2009年3月正常使用正常使用正常使用2011年7月11日附：发票2009年7月6日附：企业声明2009/年7年6日附：企业声明申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表类别序号名 称型号规格精度等级数量检定有效截止期使用场所生产厂及国别生产日期自行购置的仪器、设备123456789光电分析天平天平干燥箱超净工作台电热恒温微生物培养箱微生物显微镜高压灭菌锅分光光度计阿贝折射仪JT-328AJA1003A402-0型VD-650型78-I型XSP.C型YMS型721型2WAJ型0.1mg0.001g1局部百级11200倍0.01Mpa1nm0.00002
9、1111111112012年7月8日2012年7月8日2012年7月8日2012/7/082012年7月8日2012年7月8日2012年7月8日2012年7月8日2012年7月8日化验室化验室化验室化验室菌检室菌检室化验室化验室化验室上海计量仪器制造厂 中国上海计量仪器制造厂 中国上海路正实验仪器有限公司中国苏州净化设备厂 中国湖北省黄石市医疗器械厂中国宁波舜宇仪器有限公司 中国宁波镇海金鑫医疗器械有限公司 中国上海悦丰仪器仪表有限公司中国上海彼爱姆光学仪器有限公司 中国2008月4日2005月10日2009年6日2009年6日2005年1日2005月5日2009年6月2011年5月2010年5月以上申请人自行检验时填写以下申请人委托检验时填写委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表序号姓名身份证号性别年龄职务职称文化程度、专业负责领域工序1234567张春选宋长春刘兴汉杨丽俊宋春林
