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1、五苓散在肝胃腸病中的應用舉隅黃賢樟（香港註冊中醫學會副會長）【摘要】五苓散出自張仲景的傷寒雜病論，是臨床上常用的經方。該方經現代藥理及臨床研究證實有利尿、 抗脂肪肝、保肝、降血壓、抗結石形成、抗潰瘍、增強胃腸動力、抵制大腸桿菌對尿道細胞的粘附等作用。現 代中醫學者將其應用於眾多疾病的治療均取得較好的療效。筆者根據有關的文獻資料及個人的臨床體會，以肝 胃腸病為例，闡述了該方可用於治療肝硬化腹水、慢性乙型肝炎、脂肪肝、慢性腹瀉、功能性消化不良、胃炎、 功能性便秘等，不僅可使患者的症狀得以消除或緩解，還可改善某些疾病引起的化驗或檢查結果異常。【關鍵詞】五苓散 肝胃腸病 應用五苓散出自張仲景的傷寒雜病
2、論，是臨床上常用的經方。現代的中醫學家在歷代醫家運用該方的基礎 上，又再進一步深入探討了該方應用於現代醫學所診斷的各種疾病上的療效，包括對肝胃腸病的療效，並取得 了豐碩的成果。隨着時代的進步，市民求診於中醫的時候，不僅只是訴說不適的症狀，還經常告訴中醫師其所患的現代醫 學疾病名稱及有關的檢查結果。在確認療效時，不僅要求原有的不適症狀能消失，還經常要求治療前異常的檢 查結果能恢復正常，因此，我們有需要掌握仲景經方在治療現代肝胃腸病中的應用規律及其療效。有鑑於此， 筆者特根據有關的文獻資料及個人的臨床體會，以五苓散為例，對該方在治療某些肝胃腸病中的應用進行了分 析歸納，以供同道指正。1 五苓散概述
3、1.1 藥物組成與功用主治五苓散由澤瀉15g，茯苓、豬苓、白朮各9g，桂枝6g所組成，全方共奏利水滲濕，溫陽化氣，兼以解表之 功。用於外有表證，內停水濕。症見頭痛發熱，煩渴欲飲，或水入即吐，小便不利，舌苔白，脈浮。水濕 內停的水腫、腹水、泄瀉、嘔逆、痞滿、小便不利等。痰飲。症見臍下動悸，吐涎沫而頭眩，或短氣而咳者。1.2 方義分析君藥：澤瀉 以其甘淡並重用，以直達腎與膀胱，利水滲濕。臣藥：茯苓、豬苓 以其性之淡滲，增強利水滲濕之力。茯苓並能健脾，旨在斷絕水濕變生之源。佐藥：白朮 健脾燥濕，使水有所化、所行、所制。使藥：桂枝 溫陽化氣以助利水，解表散寒以祛表邪。五藥合方，則水行氣化，表解脾健，而
4、蓄水停飲之證可除。至於水腫、腹水、泄瀉、痞滿、嘔逆、痰飲諸 病，由於脾虛不運，水濕氾濫所致者，本方既可利水滲濕，又能健脾化濕，故可一併治之。1.3 單味藥的藥理作用桂枝：有鎮靜、鎮痛、解熱、抑菌、利尿、強心、抗驚厥等作用，對消化系統具有抗炎、健胃的作用，桂 皮醛能使腸胃蠕動亢進，排出腸中腐敗之氣體，桂皮酸有利膽作用。澤瀉：有利尿、降血脂、降血壓、增加冠脈血流量、抗脂肪肝、降血糖、抑菌等作用。 白朮：有保肝、利膽、抗潰瘍和舒緩胃腸道平滑肌、增強細胞免疫、抗腫瘤、擴張血管、降血糖，抗凝血， 以及較好的利尿作用。茯苓、豬苓：有較強的利尿作用，並有增強免疫功能、抗腫瘤和抗菌等作用。1.4 全方的藥理作
5、用1.4.1 利尿作用。各藥中以桂枝的利尿作用最強，去桂枝可使尿量減少。有研究顯示五種藥物以維持仲景 原方中的用量比例其利尿效果最好。五種藥物混合水煎後服用的利尿效果優於單味藥分別煎煮後再混合成藥液 服用的效果。比較五苓散與速尿的利尿作用，後者利尿作用快速而強，但維持時間短。前者作用和緩，維持時間長，平 均排尿量大於速尿組。此外，速尿可致低血鉀，大劑量可致聽力減退，五苓散沒有這些副作用。1.4.2抗脂肪肝作用。能改善肝內脂肪代謝，降低肝臟脂質過氧化物（LPO ），降低血膽固醇、三酸甘油 酯含量。1.4.3 保肝作用。能改善高脂性食物與乙醇對肝臟谷胱甘肽代謝的不良影響，降低乙醇性肝損害。1.4.
6、4 降血壓作用。其降壓作用溫和而持久，其機理與利尿、擴張血管作用有關。1.4.5 抗結石形成作用。在體內和體外實驗對尿石形成均有明顯的抑制作用。1.4.6 抗潰瘍作用。對小鼠水浸寒冷應激性潰瘍有一定的預防作用。1.4.7 增強胃腸動力作用。能促進胃排空及小腸推進功能，從而改善胃瀦留及改善胃脘脹滿症狀。1.4.8 抑制大腸桿菌對尿道細胞的粘附作用，從而有助於治療尿路感染。2 五苓散的應用2.1 治療肝硬化腹水郭英君等1用丹芪五苓散（丹參、茯苓、豬苓各20g，黃芪、白朮各30g，澤瀉10g，桂枝9g ）治療肝硬化 腹水40例， 30天為1療程，連用2-3個療程，結果是顯效18例，有效17例，總有效
7、率87.5% ，對照組用利尿劑治 療40例，總有效率為57.5% ，兩組之間的差異在統計學上有顯著意義（ P0.05）。郭氏等認為肝硬化腹水屬於中醫學臌脹範疇，病機為氣滯血瘀水停，肝脾腎受損，即本虛標實，虛實 錯雜，治療宜行氣活血利水，同時兼顧肝、脾、腎諸臟。丹芪五苓散中丹參活血化瘀，黃芪補氣利水，五苓散 溫陽化氣，健脾利水，使水濕之邪從小便而去。全方有扶助正氣、改善蛋白代謝、利水消腫及增進食欲等作用。本人臨床體會：治療肝硬化腹水可在上方加入益母草、澤蘭等活血利水之品，因血不利而為水（本病 多有肝脾癥積內結，血瘀絡阻，水液不能下注膀胱之情況）。還宜加用理氣藥，如大腹皮、枳殼、厚樸、陳皮 等，因
8、氣為血之帥，而且凡飲食之精微非氣不能輸佈，轉化之糟粕亦非氣不能排泄。另外宜注意疏利三焦以行 水。可在辨證用藥基礎上選用炙麻黃、杏仁、葶藶子、防風等宣通肺氣，以開發上焦；選用黃芪、熟薏 苡仁、砂仁等健運脾氣，以疏理中焦；選用肉桂、沉香、車前子等溫腎通關，以利下焦。2.2 治療慢性乙型肝炎黃國棟用茵陳五苓散加減（茵陳、茯苓、車前子、黨參、麥芽各0g，白朮、郁金、虎杖各l0g，赤芍15g ） 治療慢性乙型肝炎50例， 2個月為一療程，與單獨使用西藥的對照組比較，前者（治療組）主要症狀體征的改善 明顯優於對照組（p0.05 ），其治療前後肝功能、凝血功能指標的改善幅度亦明顯優於對照組（p0.05 ）。
9、6 個月後隨訪，治療組進展為肝硬化的患者有2例，而對照組有12例，兩組的差別具有統計學意義（ P0.05）。黃氏認為，濕熱血瘀是慢性乙型肝炎的基本病機，上方用茵陳清熱利膽退黃，茯苓、車前子淡滲利濕，引 濕熱之邪從小便而出；黨參、麥芽健脾和胃，麥芽兼有舒肝之性；郁金行氣解鬱、涼血清心，利膽退黃；赤芍 涼血、退黃、活血、止痛；虎杖清熱解毒，活血利膽通便，全方共奏清熱利濕、健脾活血、疏肝利膽、通便解 毒之功。本人臨床體會：張仲景指出黃家所得，從濕得之，諸病黃家，但利其小便，故五苓散對黃疸型乙 肝尤為適宜。乙肝如有肝功能損害，肝酵素升高，則多有濕熱內蘊之表現，可加用垂盆草、田基黃、雞骨草、 夏枯草等甘
10、淡微寒能清熱利濕及降低肝酵素之藥品。2.3 治療脂肪肝劉曉琳等3用茵陳五苓散（茵陳20g、澤瀉15g、茯苓、白朮、豬苓各10g ,桂枝6g ）治療非酒精性脂肪肝 50例，肥胖型患者加草決明、山楂各20g，荷葉10g ;糖尿病型加生地、天花粉、沙參各20g，葛根10g。30天 為1 療程， 2個療程後評定療效。上述治療組治癒25例，好轉20例，總有效率為90%。而對照組口服脂必妥治療 48例中治癒10例，好轉22例，總有效率為66.9%，兩者比較其差別有非常顯著意義（ p0.01）。劉氏認為本病可歸屬於脅痛積聚等範疇。屬本虛標實之證，病位在肝脾腎三臟，而以邪實為主， 水濕、痰濁、瘀血在其發生發展
11、過程中起關鍵作用。茵陳五苓散具有清熱利濕、益氣健脾、活血化瘀的功效， 從而能治療本病。本人臨床體會：張仲景有謂：見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，脂肪肝以痰、濕、瘀為最常見的病理 要素，雖然病位主要在肝，但其發病傳變實與脾有密切關係，肝木既病，木氣偏亢，如脾土不足，肝木則會乘 虛侵襲脾土，病乃傳之於脾;而脾運不健則痰濕內生;統攝無權則血行不循常道，離經之血便為瘀，使病情加 重，兩者互為因果。而五苓散乃健脾去濕之方，脾健濕去則痰清，故可用於治療脂肪肝。唯一不足之處是疏肝 活血去瘀之力不足，故臨床上可加丹參、郁金、赤芍、三七、山楂等藥。2.4 治療慢性腹瀉孫氏用五苓散（茯苓、豬苓、桂枝各15g，白朮2
12、0g）加減治療慢性腹瀉84例，寒濕困脾型加藿香、蘇梗、 乾薑;腸道濕熱型加葛根芩連湯;食滯胃腸型加檳榔、神曲、山楂;肝氣鬱滯型加枳殼、檳榔、厚樸;脾氣虛 弱型加黨參、黃芪;腎陽虧虛型加製附子、乾薑。每日1劑，水煎3次，取汁300毫升，分3次服用。 7日為1個療 程，治療2-4個療程後判斷療效。其中治癒29例，好轉54例，未癒1 例，總有效率98.8%。孫氏認為仲景在傷寒論中首次提出用利小便以實大便之法治療腹瀉。方中茯苓、豬苓滲濕利水、 通調水道，二者兼能健脾;白朮甘溫健脾，運化水濕;佐以桂枝辛溫通陽，化氣行水，諸藥相合，脾運得復， 氣化水行，小便通利，濕去瀉止。本人臨床體會：五苓散止瀉的作用較
13、好，可用於多種疾病所致的腹瀉，如慢性非特異性潰瘍性結腸炎、小 兒秋季腹瀉（由輪狀病毒感染引起）等。如病原學檢查證實是由細菌、病毒所致者，多有腸道濕熱的表現，此 時可去桂枝而合用葛根芩連湯以加強抗菌、抗病毒作用。上文沒有使用澤瀉，其實澤瀉甘淡性寒，直達膀胱， 利水滲濕而實大便，可用於非寒性或非虛寒性的各種腹瀉。2.5 治療功能性消化不良趙大國等5用五苓散（茯苓、豬苓各12g，白朮、桂枝、澤瀉各10g ）治療功能性消化不良患者38例，每天 一劑，連服2周後觀察療效，結果顯示治療後的腹脹、早飽症狀明顯改善，噯氣、上腹痛、反酸及噁心、嘔吐半 數有效，胃內液體排空時間明顯縮短。趙氏等認為功能性消化不良屬
14、脾虛痞滿範疇，五苓散具有溫陽健脾之功效，現代醫學研究證明，該方有明 顯增加小鼠胃排空及小腸推進功能的作用，其改善胃瀦留、胃脹滿等症狀與增加胃腸動力有關。本人臨床體會：功能性消化不良多數由於脾胃虛弱，運化功能失職所致，有的病人即使進食量不多亦會出 現消化不良的症狀，五苓散雖有溫陽健脾之功效，但仍以去濕力較強，故臨床上可再加用健脾行氣，幫助運化 之黃芪、五指毛桃、千斤拔、陳皮、佛手、枳殼、厚樸等藥。2.6 治療胃炎雷氏用五苓散（豬苓、白朮各15g，茯苓20g，澤瀉6g，桂枝10g ）治療急性單純性胃炎68例，用藥1日者 43例， 2日者18例， 3日以上者7例。治癒43例，占63.2%;好轉23例
15、，占33.8%，無效2例，總有效率97.1%。雷氏認為急性單純性胃炎屬中醫嘔吐範疇。五苓散能解表清裡，通陽化水，正合該病進水、進食即吐 的病機，故能收效顯著。本人臨床體會：五苓散屬通陽解表、健脾去濕之方劑，故不論急性還是慢性胃炎，只要是屬於脾虛濕阻， 或脾胃虛寒，或飲停中焦者均可使用該方，可根據不同情況調整方中各藥的用量，或適當加用其它的藥物。2.7 治療功能性便秘李氏等7用五苓散(桂枝、豬苓各15g，白朮、茯苓各20g，澤瀉25g )治療功能性便秘30例，每日1劑，水 煎服， 1周為1個療程，治療3個療程後治癒18例，好轉11例，未癒1例，總有效率為97.6%，復發時間平均為180.3 1.
16、7天。對照組用福松治療30例，治癒4例，好轉18例，未癒8例，總有效率為73.3%，復發時間為100.31.4 天。兩組的總有效率及復發時間比較差別均有顯著意義( P0.05)。李氏等認為五苓散內桂枝甘辛而溫，入膀胱及肺經。辛甘可通陽化氣，氣行水亦行。水邪偏滲於膀胱，非 利而水邪不去，故用澤瀉、茯苓、豬苓滲濕利水，推陳致新，促進津液的生成。而白朮、茯苓還可健脾佈津， 以助津液運化及轉輸，從而可令濁陰排泄。氣化水行，腸道津液敷佈，大便自然暢通。本人臨床體會：五苓散既可治腹瀉，又可治便秘，從現代藥理研究觀點看是由於該方對水液代謝有雙向調 節作用，而從中醫觀點看，是由於腹瀉與便秘病人均有部份同屬於脾虛不運或脾腎陽虛，陽不化氣，津液輸佈 失常所致，故可異病同治。臨床運用
