新生儿压力性损伤风险评估及措施

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1、新生儿压力性损伤风险评估及措施摘要：介绍形成压力性损伤的因素、易发生部位、常用及创新的相关评 估工具和预防干预护理措施，认为需通过进一步分析危险因素，结合临床实践和 经验，构建出适用于新生儿压力性损伤的评估工具，以应用于临床，帮助护理人 员早期识别和降低新生儿压力性损伤的风险。关键词：压力性损伤；新生儿；风险评估；预防；NICU压力性损伤通常是在骨骼突出处或与医疗或其他装置有关的局部皮肤 和/或皮下的软组织损伤1。而新生儿因其皮肤角质层薄、屏障功能脆弱的 特性，使皮肤损伤成为新生儿重症监护病房(neonatalintensi vecareunit，NIC U)最常见的医源性事件。有调查显示，N

2、IC U中压力性损伤的发生率高达2 3%，有些患儿因压力性损伤增加感染风险，同 时皮肤也可能形成永久性瘢痕】2 3。因此，压力性损伤不仅会影响原发病 的治疗，还会造成患儿舒适感下降、住院时间延长，同时增加医务人员护理难度 以及家属的经济负担4。如何有效预防新生儿压力性损伤成为近年来NIC U新生儿皮肤护理的重点问题，因此迫切需要医护人员能识别新生儿产生压力性 损伤的风险因素，并选择合适的评估工具进行全面评估以降低发生损伤的风险。 本研究主要从形成压力性损伤的因素、易发生部位、常用及创新的相关评估工具 和预防干预护理措施方面进行阐述。1新生儿压力性损伤风险评估1.1相关风险因素。1.1.1婴儿自

3、身因素。有研究表明，早产 儿被认为是发生压力性损伤的高危患儿，成熟的皮肤为机体创造了一个屏障，早 产儿因表皮未成熟而增加了产生压力性损伤的风险】5 6。另有一项研究表 明，新生儿出生后会立即出现皮肤干燥，干燥的皮肤状态会削弱皮肤屏障的保护 功能，因此干燥的皮肤也是发生压力性损伤的危险因素之一，若当皮肤处于水肿 或脱水状态时更易受损伤】7。1.1.2疾病治疗因素。如消化道先天性畸 形的患儿给予禁食后易导致新生儿缺乏脂肪、蛋白质和矿物质等营养物质，营养 状况下降使压力性损伤发生率升高8。使用血管加压药物和液体复苏治疗也 极有可能引发新生儿压力性损伤。对惊厥或肌张力高的患儿采取镇静治疗时会使 患儿活

4、动减少，而新生儿神经肌肉发育不完全，对医疗器械的依赖也会导致患儿 活动减少】9。因此，长期活动减少的患儿局部受压以致该部位神经麻痹、血 液循环障碍，长时间缺血而致皮下组织坏死形成皮肤损伤1 0。1.1.3 仪器因素Black等11研究表明，如果患儿身上有医疗设备，其发生 压力性损伤的概率会增加2. 4倍。医疗器械的使用会增加压力性损伤发生的风 险，特别是在NICU多种医疗器械经常使用的情况下，如鼻腔持续正压通气(c ontinuouspositiveairwaypres sure，CP AP)和心电监护仪。CPAP被认为是鼻腔压力性损伤的独立危险因素，而气 管插管也被认为是NICU发生压力性损

5、伤的危险因素】5。1项调查显示在 2 4 7例新生儿中皮肤损伤发生率为3 1.2%，而其中压力损伤所致的皮肤损 伤发生率为2 2.4%，持续气道正压通气装置所致的皮肤损伤发生率为1 4.0%，血氧饱和度探头所致的皮肤损伤发生率为17.8%12，因此 由于仪器因素导致的压力性损伤不能忽视，需护理人员做到勤观察、勤减压，从 而消除危险因素。故早期识别和预见各种危险因素对预防新生儿压力性损伤至关 重要，要求医护人员能够从多个方面识别产生压力性损伤的危险因素。1.2易 发生部位。有学者描述了其研究中发生新生儿压力性损伤部位的比例，下肢占2 9. 9%，上肢占2 5. 2%，头部区域占35.5%，腹部和

6、躯干部位占9.4%。 头部发生压力性损伤所占比例高于其他部位，可能是由于头部所占身体比例及重 量较大，而新生儿常取平卧位，使头部成为一个主要的受压点，故枕骨区就成为 发生压力性损伤最普遍的区域，再加上面罩、呼吸机等医疗器械的使用，增加了 头部的重量】12 13。日本1项多中心研究也显示，新生儿压力性损伤好 发部位为头部，头部好发的部位不仅包括枕骨部位，还发现鼻部、耳朵也是易产 生压力性损伤的部位5。另有1项研究中的Logistic回归分析显示， 较小的胎龄、较低的出生体重和长期使用鼻腔CPAP三方因素共同作用会增加 鼻部皮肤损伤14。因此，在患儿入院后应早期重点观察容易发生压力性损 伤的危险部

7、位，尤其是对长期使用CPAP的危重新生儿和早产儿高危部位的观 察。2风险评估工具应用及发展现状Lund等15对全美51所NICU护士进行新生儿皮肤护理 认知情况调查，结果显示7 6%的护士认为压力性损伤的评估是新生儿皮肤护理 系统中一项重要的组成部分。目前国际上在NICU中应用的儿童及婴幼儿皮肤 评估工具包括新生儿皮肤状况评分表(Neo natalSkinCondi tionScore，NSCS)、Braden Q儿童压疮风险评估量表、 新生儿皮肤风险评估量表(NeonatalSkinRiskAssessm entScale,NSRAS)、Starkid 皮肤评估量表及 Glamo rgan儿

8、童压疮风险评估量表。国内外多采用Braden Q量表进行儿科 范围的压力性损伤评估，用NSRAS量表进行新生儿压力性损伤评估，故主要 介绍这2个评估工具2.1NSRAS量表NSRAS量表包括6个条目， 分别为一般生理状况、精神状态、移动度、活动度、营养及潮湿，各条目根据患 儿状态程度不同，分值分为14分，总分62 4分。得分越高表示压力性损 伤发生的风险越大，该量表是根据预测成人压力性损伤的Braden量表发展 而来的】16，通过对3 2名新生儿评估试验后，证实NSRAS量表中的3 个条目在预测住院新生儿的皮肤破裂方面具有高特异性和敏感性，分别为一般身 体状况、活动和营养。该量表评分为5分时其

9、敏感性为8 3%，特异性为81%， 阳性分数的预测值为5 0%，阴性分数的预测值为9 5%，并且当NSRAS量 表的临界截断分数为5分时对新生儿压力性损伤风险具有较强的预测能力1 7NSRAS量表作为针对新生儿皮肤损伤风险的评估量表，其对新生儿压 力性损伤风险的预测能力相对较高，但是仅着重于对皮肤方面的评估，未将相关 治疗因素如镇静和应用过血管加压药物、医疗器械的使用情况以及好发部位的评 估等方面纳入其中。因此，护理人员在对新生儿进行压力性损伤评估时，还需要 结合患儿个体的特殊情况进行综合评估，所以该评估工具在使用时内容不够完善。 2. 2Braden Q量表该量表广泛应用于儿科压力性。损伤的

10、评估，Br aden Q量表包括移动度、活动度、感知觉、浸渍、摩擦与剪切力、营养及 组织与灌注7个条目，各条目评分14分，总分72 8分，分值越低发生压 力性损伤的危险度越高】18。此量表是针对儿童的评估，且多包含对儿童的 特点进行评估如走和坐等行为，部分不符合新生儿特点，且并未考虑到新生儿特 殊的皮肤状况和胎龄的评估，因此部分条目不适用于对新生儿综合评估。2. 3 NSRAS量表和Braden-Q量表在国内的应用效果汪丽平等19将 NSRAS量表用于新生儿压力性损伤预防评估，根据评估分值将病人分为V1 3分者采取常规防压力性损伤措施和 13分者为试验组采用新生儿皮肤风险护 理记录单上相应的护

11、理措施。该研究将危重新生儿压力性损伤的发生率从15% 降低至3.8%(P0.0 5)o通过评分后而采取相应的护理措施可降低发 生压力性损伤的风险，说明NSRAS量表用于评估预防新生儿压力性损伤的有 效性。姜春等20比较Braden-Q量表和NSRAS量表在新生儿重 症压力性损伤评估中的应用效果。Braden-Q量表中仅营养和组织灌注与 氧合这2个条目显示出了较高的预测价值，曲线下面积为0.550、0.57 7。用NSRAS量表进行新生儿压力性损伤的评估时其中一般生理状况、营养、 活动度3个条目得出的数据相对客观和充分一些，在护士评分时不容易受影响， 但是该量表的总体效度低，如潮湿这个条目的曲线

12、面积为0.385，值最小， 其灵敏度和特异度的值也最低，可能是护理人员在进行评估时易受主观因素的影 响。因此，可结合新生儿皮肤特性和环境特点对灵敏度和特异度值低的条目进行 修改。而该研究最终表明这两种量表在预测新生儿压力性损伤的效果方面均不佳， 因此需要做进一步的研究，研制出适用于新生儿的评估工具。2. 4国内新生儿 压力性损伤评估工具的研制。冯新荣等21结合NSRAS量表、Nort on量表设计了 新生儿压疮风险评估表。评估项目包括营养状况、循环状况、 精神反应、呼吸状况、活动能力5个条目，每个条目评分14分，总分52 0分，评估结果14分为中度压疮危险，12分为高度压疮危险。经测量新生 儿

13、压疮风险评估表的Cronbach/sa系数为0.81，重测信度为0. 8 3。经检验证实了该量表能够客观预测到产生新生儿压力性损伤风险因素，以便 于筛选出高危患儿，并能及时有效防治压力性损伤，提高新生儿的护理质量及护 士工作效率。但该量表在设计方面有一定缺陷，还是无法对新生儿危险因素达到 综合评估的效果。金平等2 2是将Braden-Q量表和NSRAS中的 条目进行了合并生成合并式新生儿皮肤风险评估量表，包括一般情况、意识状态、 移动、活动、营养、潮湿、摩擦/剪切力、组织灌注与氧合共8项内容，每个项 目评分14分，总分83 2分，得分越小表示发生皮肤损伤的风险越大。通 过临床实践评估使用将合并

14、式新生儿皮肤风险评估量表内无诊断价值的条目去 掉，采纳有诊断价值的条目构成改良式新生儿皮肤风险评估量表，包括一般情况、 意识状态、活动、营养、潮湿、组织灌注与氧合6个条目，每个条目评分14 分，总分62 4分，得分越小表示发生皮肤损伤的风险越大，但该评估工具只 在当地妇幼保健院验证过，因此未来可将该评估工具在其他医院进行进一步验证。3预防及护理3. 1预防。3.1. 1高危部位损伤的预防措施。据以往研究显示， 加强对患儿易发生损伤部位的预防保护可明显减少损伤发生。尤其对枕骨区和耳 朵等易发生压力性损伤的部位可使用泡沫垫或耳套对局部皮肤加以保护】12。 对持续吸氧时间超过2 4h以上的患儿，耳套

15、可减轻吸氧管对耳朵的压力，从而 降低发生损伤的风险。对使用静脉留置针的患儿，有研究者将康惠尔透明贴剪成 3cmx3cm大小2张，将剪好的康惠尔透明贴贴于留置针针柄下方皮肤上， 然后用3M透明敷料无张力覆盖，再将肝素帽和端帽置于康惠尔透明贴上，可减 轻针柄和肝素帽对皮肤的压力，减少压力性损伤的发生23。许丽等24 设计了一款预防留置针压疮及静脉炎的敷料，将水胶体敷料5.0 cm x1.0 cm置于留置针针柄处，将方型泡沫敷料1. 0 cm x 1.0cm置于留置针针 座下方，可有效缓冲外贴膜固定时产生的压力以及针柄和针座对皮肤的压力。3. 1. 2机械性损伤的预防措施。对使用CPAP的患儿可将预

16、防性敷料置于 气管造口平板下方】2 5。另有研究表明，在新生儿使用CPAP鼻塞时应用 双十字活瓣型康惠尔贴膜，或者使用水胶体敷料直接粘贴于皮肤，用手指轻压 敷料表面使其与皮肤紧密贴合，形成一个人工皮肤屏障，以阻隔鼻塞对鼻黏膜的 刺激和直接压迫，可明显减少患儿鼻部压力性损伤的发生】2 6。对持续使用 心电监护患儿，要定时更换袖带和指套夹放置的部位，2h更换1次，如肢体肿 胀，应3 0min或1h更换1次。若病情允许、不影响器械使用以及病情监测 的情况下定时松开固定袖带，缓解局部皮肤受压。3.2护理措施。3.2.1 创面护理。陈佩玲等27对发生I期压力性损伤的患儿给予赛肤润外涂按摩 可防止损伤的进一步发展。张颖等28对发生III期压力性损伤患儿的局部伤 口，先给予生理盐水清洗待干后清除局部坏死组织，再予藻酸盐敷料填塞，该类 型敷料具有垂直吸收、避免浸润等优势，可促进伤口愈合，外层