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1、胆管癌恶性肿瘤胆管癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤原发 性胆管癌较少见,占普通尸检的0. 0 1 %0.46%,肿瘤病人尸检的2%胆道手术 的0.3%1。8%.在欧美胆囊癌为胆管癌的1。55倍，日本的资料则胆管癌多 于胆囊癌男女之比约为1。53。0。发病年龄多为5070岁，但也可见于年轻 人。病因郑州希福中医肿瘤医院提示胆管癌的病因的因素有：溃疡性结肠炎胆结石中 华分枝睾吸虫感染胆总管囊肿等这些因素都能增加胆管癌发病的危险。【病理改变】1。肝外胆管癌的发生部位在解剖学上根据癌发生的部位肝外胆管癌可分为: 左右肝管癌;肝总管癌;胆囊管癌;肝总管胆囊管及胆总管汇合处癌；胆
2、总管癌2。肝外胆管癌的大体形态:肝外胆管癌在大体形态上可分为三型:管壁浸润 型:可见于胆管的任何部位最为多见由于受累的管壁增厚可致管腔变小或狭窄进 而可发生阻塞现象结节型:较管壁浸润型少见可见于较晚期的胆管癌癌结节的 直径可1。55。0cm腔内乳头状型：最少见可见于胆管的任何部位但汇合部 更为少见此型可将胆管腔完全阻塞癌组织除主要向管腔内生长外亦可进一步向 管壁内浸润生长3。肝外胆管癌的组织学类型：根据癌细胞的类型分化程度及癌组织生长方 式肝外胆管癌可分为以下6型:乳头状腺癌:除个别为管壁浸润型外几乎均为腔 内乳头状型高分化腺癌：在胆管癌中最多可占2/3以上可见于任何部位癌组织 均在管壁内浸润
3、生长环绕整个管壁浸润的癌组织呈大小不等形状不规则的腺体 结构有的可扩大呈囊腔低分化腺癌:即分化差的腺癌癌组织部分呈腺体结构部 分为不规则的实性片块亦在管壁内弥漫浸润生长未分化癌：较少见有的小细胞 未分化癌与胆囊的未分化癌相同癌细胞在胆管壁内弥漫浸润间质较少癌组织侵 袭较大常可侵及胆管周围脂肪组织或邻近的器官印戒细胞癌:较少见它与胆囊 或胃肠道的印戒细胞癌一样由分化程度不等的含有粘液的癌细胞构成癌细胞无 一定结构弥漫浸润鳞状细胞癌:罕见其组织形态与其他器官所见者相同4。肝外胆管癌的扩散与转移:早期发生转移者较少主要是沿胆管壁向上向下 浸润直接扩散如上段肝管癌可直接侵及肝要比中下段癌多见最常见的是
4、肝门部 淋巴结转移也可至腹腔其他部位的淋巴结血路转移除非是晚期癌者一般较少各 部位的胆管癌以肝转移最多见尤其高位胆管癌癌组织易侵犯门静脉形成癌性血 栓可导致肝转移也可向邻近器官胰腺胆囊转移。临床表现胆管癌早期症状不论在哪一部位，其临床表现主要为伴有上腹部不适 的进 行性黄疸、食欲不振、消瘦、瘙痒等.如合并胆结石及胆道感染,可有发冷、发热 等,且有阵发性腹痛及隐痛。如位于一侧肝管癌肿,开始常无症状，当影响至对侧 肝管开口时，才出现阻塞性黄疸。如胆管中部癌不伴有胆石及感染 ,多为无痛性 进行性阻塞性黄疸。黄疸一般进展较快,不呈波动性.检查可见肝肿大、质硬、胆 囊不肿大。如为胆总管下端部，则可扪及肿
5、大的胆囊。如肿瘤破溃出血 ,可有黑 便或大便潜血试验阳性、贫血等表现临床表现主要为伴有上腹部不适的进行性黄疸,食欲不振、消瘦、瘙痒等,如 合并胆结石及胆道感染可有发冷、发热等，且有阵发性腹痛及隐痛。如位于一侧 肝管,癌肿开始常无症状，当影响至对侧肝管开口时才出现阻塞性黄疸;如胆管中 部癌不伴有胆石及感染，多为无痛性进行性阻塞性黄疸，黄疸一般进展较快 ,不 呈波动性。检查可见肝肿大，质硬,胆囊不肿大;如为胆总管下端部，则可扪及肿 大的胆囊，如肿瘤破溃出血,可有黑便或大便潜血试验阳性,贫血等表现。早期症状1、黄疸 胆管癌患者早期缺乏典型症状，大部分病人多因黄疸而就诊，黄疸是胆管癌 最早也是最重要的
6、症状，约有9 0%-9 8%的胆管癌病人都有不同程度的皮肤、巩 膜黄染黄疸的特点是进行性加重加深，且多属无痛性,少数病人黄疸呈波动性。 上段胆管癌黄疸出现较早，中、下段胆管癌因有胆囊的缓冲黄疸可较晚出现。2、腹痛半数左右的患者有右上腹痛胀痛或不适，体重减轻，食欲不振等症状，这些症 状常被视为胆管癌早期预警症状 .腹痛一开始，有类似胆石症、胆囊炎 .据临床观 察，胆管癌发病仅 3 个月，便可出现腹痛和黄疸。3、皮肤瘙痒可出现在黄疸出现的前或后，也可伴随其他症状如心动过速、出血倾向、精 神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等，皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高 ，刺激皮 肤末稍神经而致。4、其他症状伴随着黄疸
7、、腹痛等症状,还会有诸如恶心、呕吐、消瘦、尿色深黄,如酱油 或浓茶样,大便色浅黄甚至陶土色等，晚期肿瘤溃破时,可出现胆道出血时可有黑 便、大便隐血试验阳性，甚者可出现贫血;有肝转移时可出现肝脏肿大,肝硬化等 症象。检查1实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常如胆红素和碱性磷酸 酶的 增高等2. B 超检查:反复仔细的 B 超检查可显示扩张的胆管梗阻的部位甚至肿瘤胆 管癌的超声像可呈肿块型条索状突起型及血栓状肝内胆管癌常呈肿块或条索状 肝门部癌常为条索状下部胆管癌常为突起型肝门部血栓状声像可能是肝门癌胆 囊癌或转移癌由于胆管扩张发生在黄疸之前 B 超具有诊断早期胆管癌的价值3. PTC:是
8、诊断胆管癌的主要方法它能显示胆管癌的位置和范围确诊率可达 94% 1 00%4. CT:胆管癌的CT基本表现为显示为胆管癌之近端胆管明显扩张接近肿 瘤的胆管壁增厚于增强扫描时胆管更清晰可被强化管腔呈不规划的缩窄变形一般 可发现软组织密度的肿瘤影其CT值为50Hu增强扫描时被强化CT值为608 0Hu肿瘤多数沿胆管壁浸润性生长胆管壁增厚边缘欠清晰增强扫描时可被强 化而易显示少数呈息肉状或结节状向管腔内生长结节为软组织密度肿瘤向腔 处浸润扩展管壁边缘模糊常侵犯胆囊肝脏毗邻的血管及淋巴组织而呈不均密度 软组织影形态不规整组织结构模糊界限不清5. ERCP:可直接观察十二指肠乳头造影能显示梗阻远端胆管
9、6 .血管造影：血管造影术可较好地判定胆管癌能否被切除7细胞学检查：在PTC D基础上扩大窦道插入纤维胆道镜可直接观察并钳取 肿块活检行PTC或PTCD时可抽取胆汁行细胞学检查治疗中药治疗大量临床实践证明,对中晚期病人进行大剂量放、化疗,或对产生耐药的患者 再次进行化疗只能导致虚弱的生命更加垂危,加速了患者死亡.临床常常可以见到, 患者死因不是因为癌症本身造成，而是由于不科学、不恰当的杀伤性治疗所致如 肝癌多次介入后出现腹水、黄疸等肝功衰竭而致死;肺癌胸水化疗后导致呼吸衰 竭而死亡;胃癌、肠癌化疗后恶心、呕吐,患者更加衰竭而死亡;白血球下降，患者 感染而死亡等。中药可以弥补手术治疗、放射治疗、
10、化学治疗的不足，既能巩固放疗、化疗 的效果，又能消除放化疗的毒副作用。胆管癌的黄疸早期运用中医降逆止呕,疏肝利胆,退黄去湿,以利小便，退黄滋 养,控制肿瘤，晚期西医胆管引流后,及时运用中医扶正固本,疏肝利胆。扶正祛邪， 恢复免疫和脏腑功能为主。【零毒抑瘤】胆管癌早期诊断率低，确诊时大多已进入中、晚期 ,手术根治率低，姑息性 手术不能根本解决肿瘤实体,而胆管癌的化疗可能是消化道肿瘤中效果最差的,对 一般化疗不甚敏感，放疗的总体效果还存有争议 ,甚至令人失望，加上这些创伤 性,攻击性治疗带来的对机体的严重毒副作用,往往只能损伤人体的正气，出现脏 腑经络,阴阳气血的偏差或亏损,可使病情加重甚至趋向恶
11、化。而中医零毒抑瘤根 据“祛邪而不伤正,扶正而不留邪”的原则。采用健脾益气,补养气血之法固其本, 同时予以清利湿热，退黄，解毒散结,抑瘤治其标。固本祛邪,整体抑瘤，既能有效地抑杀肿瘤细胞,改善人全失调的内环境,加强 机体对癌细胞的监控能力，同时诱导癌细胞自我凋亡或诱导其分化 ,使癌细胞在 无毒副反应的情况下逐步萎缩，从而能对胆管癌患者产生较好的治疗效果，达到 减轻症状，延长生命的目的.【辨证施治】 湿热蕴蒸主证 右上腹胀痛或隐痛，可向腰背部放射,甚或右上腹可扪及包块,身目黄 色鲜明,口渴或不渴,心中懊憹,纳减恶心，小溲短赤,大便秘结，舌苔黄腻,脉弦数。治法 舒肝利胆清热利湿退黄。方药 大柴胡汤
12、（金匮要略）合菌陈蒿汤（伤寒论）加减 热毒炽盛主证 发病急骤，身如金黄，高热烦渴,腹胀满疼痛,神昏谵语,或衄血，便血， 右上腹积块痛不可触,口苦口干,大便燥结,舌质红绛,苔黄而燥，脉弦数或细数。治法 清热解毒 凉血护阴方药 犀角散（千金要方）加减 寒湿郁滞主证 右胁腹隐痛或胀痛，右上腹包块明显,黄疸暗晦，纳少脘闷,或见大便 不实,神疲畏寒,舌质淡苔腻,脉象濡缓治法 温里助阳利湿退黄方药 茵陈四逆汤（张氏医通）加减 脾阳虚衰主证 形体消瘦,右胁腹隐痛，可扪及包块,身目俱黄,黄色晦暗，肌肤不泽， 神疲畏寒,肢软乏力，纳差少眠，大便溏薄,舌质淡苔腻，脉细或濡.治法 健脾温中 补养气血方药 小建中汤（
13、伤寒论）加减【辨病用药】本病多因肝郁气滞，饮食不节，湿热壅阻,日久化火蕴蒸于内，痹阻不通而 成胆道症块,其病变部位涉及肝、胆、脾胃，主要病变在肝胆,因此,治疗上重在疏 肝利胆,清腑退黄,通利渗湿.临证时，在辨证施治的基础上还可选用本病常用的抗 癌中药,如藤梨根、野葡萄根、水杨梅根、蛇舌草、败酱草、红藤、山豆根、半 枝莲、蛇莓、龙葵、八月扎、土茯苓、蚤休等。茵陈有较好的退黄作用 ,不论何 种类型的黄疸都可用,其他如田基黄、垂盆草、山栀、郁金、虎杖、大黄、金钱 草、玉米须等均有退黄作用,可酌情选用。【对症加减】如恶心呕吐者可加半夏、竹茹、生姜;胸闷腹胀者加枳壳、大腹皮;便溏者加 白术、淮山药、茯苓
14、；食滞者加山楂、谷麦芽、炙鸡金、六曲等;胁痛者加香附、 川楝子、白芍;面浮足肿者加白扁豆、薏苡仁、山药、茯苓、猪苓等;肿块明显加 夏枯草、鳖甲、昆布、海藻、生牡蛎等。在中医治疗胆管癌上这里向大家推荐袁希福三联平衡疗法。三联平衡疗法的实质内涵就是：抓住关键病机“虚”“瘀“毒”，统筹兼顾, 采取“扶正”“疏通”“祛毒三大对策,有的放矢,重点用药,将扶正补虚，疏导化瘀,攻 毒排毒三方面根据患者具体情况辨证施治用药 ,从而达到调节人体阴阳、气血、 脏腑生理机能平衡的根本目的大量的临床实践及理论依据论证了“三联平衡疗 法，基本全面客观地概括了癌症的病机与治疗。现在逐渐共识:肿瘤是一类全身性的疾病，其发生
15、、发展与机体的抵抗能力 有很大关系，对多数患者来说 ,局部治疗往往不能达到根治的目的。即使局部治 疗达到了一定效果,这也只是万里长征走完了第一步,距离真正康复还需要一个漫 长的过程，患者需要做好打持久战的心理准备。放化疗虽然是治疗癌症的重要手 段，但由于其缺乏特异性和选择性，对人体造成的危害是不可忽视的 ,因而应严 格掌握其适应症和禁忌症,不可一味追求“无瘤生存”而舍本逐末。中医在“杀抑 瘤细胞的同时，还可提高人体免疫力和机体内环境的调控能力 ,有效地保护并提 高机体的抗病能力,其远期疗效和长期生存率均明显提高。因此，我认为“长期带 瘤生存”要比短时间“无瘤生存”（事实上不可能达到绝对无瘤 ）
16、,更具临床现实意 义。从理论上说化疗药物是不能完全消灭体内癌细胞的。此外，复发与转移还与 机体的免疫功能有关,而传统西医治疗方法常可导致人体免疫功能下降.而实际中 瘤体的缩小并没有带来预期生存期的延长与生活质量的提高。胆管癌食疗的三大原则一、强调均衡营养，注重扶正补虚胆管癌病人“内虚”是疾病发生、发展过程中的主要矛盾.因虚而致癌,因癌 而致虚,虚中夹实 ,以虚为本。食疗的目的是保证胆管癌病人有足够的营养补充 , 提高机体的抗病能力，促进病人的康复，应以扶正补虚为总原则.故内经说: “谷肉果菜，食养尽之，无使过之,伤其正也。在扶正补虚的总则指导下，对 胆管癌病人的食疗应做到营养化、多样化、均衡化。正如内经所云 :“五
