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1、实习 社区卫生服务案例1我国开展社区卫生服务时间不长，大部分群众对这一新型服务还很陌生；有些人一谈起全科医生，就以“万金油呼之，认为水平太低，不屑一顾，让上门家访的医护人员吃“闭门羹”。社区卫生服务工作人员对此也很苦恼，有些人下社区已经一、两年了，还是门庭冷落，惨淡经营。怎样才能让居民尽快地认识我们的能力、欢迎我们的服务昵? 要想让群众认识我们的服务能力和水平，首先要从大多数人的最基本卫生服务需求看病、就医入手，做好每一个上门病人的接待和诊治。如何迅速打开局面? 一位83岁男性高血压及糖尿病患者，来到社区站。 病人：我患高血压、糖尿病和冠心病二十多年了，到你们这里就是量量血压，血糖都不用你们量
2、，因为怕你们量不准。护士(瞥了他一眼)：那我先给您建份病历吧? 病人：我不建，我不在你们这里看病。 (护士一转身进里屋了) 医生：想量血压没问题，但需要先休息一会。您坐下来好吗? 病人：我家离你们这里很近，3-5分钟就到了，一点都不累，不用休息! 医生：不是因为您身体感到劳累了，是因为您刚刚活动以后，心脏的活动是比安静情况下增强的，这样测量的结果就不准了。所以，您需要坐5分钟，行吗? (病人就坐下了。医生趁机详细询问了他的家庭情况、患病经过、治疗情况等，顺手记录在健康档案里) 医生(看表)：好，5分钟到了，现在给你测量血压吧! (帮病人脱下袖子测量血压，紧接着进行了心肺听诊等检查，之后又搬了一
3、个凳子过来) 医生：请把鞋子脱了，我要查一下您的足背动脉。 病人：什么“足背动脉”? 医生(表情惊讶)：您得糖尿病20多年了，还不知道什么是足背动脉吗? 病人：20多年我一直在大医院找专家看病，可没有人说过这事啊? 医生(诚恳地)：糖尿病时间久了会影响您的动脉血管、造成脚部溃烂一一您到大街上看看，三个截肢的人就有一个是因为糖尿病引起的!您不想发展到这一步吧?那就得学会检查自己的足背动脉呀! (病人顺从地脱下鞋袜，接受了检查医生嘱咐他今天晚上睡前自己练习触摸足背动脉，病人担心记不住正确位置，医生让护士用龙胆紫在足背动脉位置上做出了标记。) (第二天上午，病人又来了，告诉医生他在昨晚洗脚时已经学会
4、了触摸足背动脉) 医生：那您的洗脚水烫吗?是谁给您倒的? 病人：是保姆给倒的，不烫，挺合适的。 医生：她是怎么给您兑的?用什么方法试的温度? 病人：她先倒热水，再倒凉水，用手去试的，不烫就好了。 医生：这里有两个错误：第一，应该先倒凉水，后倒热水，免得万一您忘了第二步骤，就烫伤了自己；第二，应该用胳膊肘试，而不是用手试，因为人对于温度的感觉，手与肘之间相差两度呢，胳膊肘对热更敏感些。 病人：是吗?我还真没听说过呢。 (第三天病人来时，告诉医生他学会了兑洗脚水。 医生：那您洗完脚擦脚吗?用什么样的毛巾，擦什么部位? (病人说，要擦脚，用淘汰了的洗脸毛巾，脚的上下左右都擦到。) 医生：您这里又出毛
5、病啦。糖尿病人的擦脚可有学问了，一定要用新的、软的毛巾，不要太厚，还不能有机器扎过的边，免得碰破脚的皮肤我可以送您一条毛巾，以后您就照这样的买(取出一条事先准备好的样品，大约1元钱一条)。也不能光擦脚的表面，脚趾缝间和趾甲也要擦干，不然残留的水就可能造成脚的感染，因为您的血液里糖分偏高，细菌容易繁殖。 病人：太好啦，大夫，我一定听你的话。以后我就在你这里看病了，你连脚的问题都说得这么细，那么别的方面你一定更有学问啦。我到哪个大医院能得到这样细致的服务呀? (这样，仅仅三次接触就让患者信任了社区全科医生的诊疗能力和水平，从而愿意利用社区站的基本医疗服务) 案例思考：1.病人一进门的“开场白”说明
6、了什么?护士的应对该怎么评价?1.人们担心把小病拖成大病，大都选择大医院就诊。大医院人满为患，社区卫生服务站无人问津，不是人们不知道社区卫生服务机构近，也不是大家不知道社区卫生服务机构人少，而是人们不愿拿自己的健康冒险。对社区卫生服务站的医护水平还不相信。2.护士应该对患者的表现表示理解，因为这是普遍存在的问题，应该想办法让病人了解社区卫生服务站的优点。 2对医生让病人量血压前先休息一会儿的做法如何评价? 3从医生的查体过程和足背动脉检查中你体会到了什么? 4用龙胆紫标记足背动脉的做法可取吗? 5给糖尿病人送擦脚毛巾，可以起到什么作用? ，6病人为什么每天都到站上来?试分析医生与病人博弈过程。
7、医生通过逐渐让病人感受到社区卫生服务站对患者全方位的关心，并提供对自己有好处的意见，逐渐认识到社区卫生服务站的优点。并利用病人休息的5分钟了解病人的相关信息，并提到足背动脉，让患者产生疑问，给他解答，并让患者学会了自己检查。然后第二天对病人洗脚的注意事项进行讲解，让病人感觉到收到了关心，这样就逐步建立起了良好的医患关系，最后还送了患者毛巾体现了人文精神。而且这些糖尿病患者的一些生活方面的注意事项在大医院由于时间问题很难得到耐心的讲解。总之医生通过对患者耐心的讲解逐步的显示出了社区卫生服务的特点，这是值得许多社区服务站学习的。案例2 某市社区卫生服务站承担着该地附近5个居民委员会的社区卫生服务工
8、作，该社区卫生服务站共有5名社区医生，每日3班，早、中班每班2名医生，同时还有一名护士；夜班值班医生1名。 2001年6月20日20：30，有一名社区居民带着其上小学的儿子前来看病，主述该童在回家后精神差，感觉腹内胀痛、恶心、浑身无力，有低烧全科医生A判断可能是普通的胃肠炎，对其进行了对症治疗。22：00，该医生临下班前又接到同样病例1名，同样方法处理，并未引起注意 6月21日凌晨3：00，值夜班的B医生也接到1名类似病例；8：30上早班的C医生陆续接到3名同样症状小学生，但都未引起重视 该社区卫生服务站所辖5个居委会共有居民5000余人，所有值班医生每天都要将当天的出诊及接诊情况分别进行记录
9、，并报社区卫生服务中心信息统计室。信息统计室的统计员小D统计、汇总了各社区卫生服务站上报的信息，结果发现相近的几个社区卫生服务站所报的病例症状十分相似、接诊时间都很相近，马上引起了小D的警觉和怀疑。 小D立即向中心主任进行汇报，并向附近的2家三级医院，1家二级医院门、急诊进行询问，发现相同病例20余人，病人均来自该区某重点小学。小D马上联系该区卫生防疫部门，去学校进一步调查调查发现该校有相同症状学生100余人，防疫部门了解到该校大部分学生中午在学校食堂进餐，怀疑是食物中毒，故对该校食堂食物进行化验检测，对学生粪便进行提取抽样，进一步调查学生的进餐食物等情况来确定原因。 案例思考： 1社区卫生服
10、务站A、B、C三位全科医生为什么均未对类似病例引起注意和重视? 2小D根据什么对类似病例引起了警觉和怀疑呢? 3此案例说明了什么问题?案例3 2003年，在某市卫生统计信息工作会议上，分组讨论主管局长的工作报告时，社区卫生服务组的大多数信息管理人员都异口同声地抱怨各自的主管领导不重视信息工作。 A社区卫生服务中心信息室的负责入说，我们中心主任从来不去我们科室，好像这个中心没有我们这个科室一样有一次我们要求更新计算机，我们中心主任说：“还更新计算机呢，我看是该研究你们科室解散的问题了!” B社区卫生服务中心的信息管理人员讲，我们室在开展社区卫生服务初期帮着全科医生建了两万多份居民健康档案，装了满
11、满一大屋子，凡来我们中心参观的都要来这里看，几乎成了中心的一大亮点如果不是为了应付参观团，我们室也保不住了。 c社区卫生服务中心的信息管理人员说，一年到头我们每天忙个不停，不是填登记表，就是写报病卡，一年下来这些卡、册、表、薄装了满满两柜子。可在年终总结会上，中心主任问我：“你们整天忙什么?忙出个什么结果来?”听了这些话，让我们很伤心。 案例思考： 1为什么主管领导不重视统计信息工作? 2信息管理人员的工作到位了么？ 3中心主任问的“结果”指的可能是什么? 4信息管理人员如何做才能受到领导的重视?案例4 项目决策中的风险管理 某社区卫生服务中心为一级医院转型而来，职工69人，开设病床30张。近
12、年来积极开展社区卫生服务，全员更新观念，转变服务模式，为社区居民与患者提供综合、连续、经济、便捷的卫生服务，深受居民欢迎为进一步拓展服务功能，开展社区新项目，中心主任下社区听取意见，并召开职工大会发动全体员工献计献策，拟定2个项目进行专题调研，即“亲子乐园”和“老年病房”项目。中心主任组织一班人到开展亲子乐园项目的妇女儿童保健中心和开设老年护理病房的兄弟单位学习，并向有关专家咨询，然后结合单位实际认真研究讨论项目的预期效果、效益以及可行性和风险性，反复衡量利弊提出综合调研意见其主要观点是： 亲子乐园项目是近年来深受家长欢迎的项目，预期效益良好但是该中心是医疗机构，既缺少婴幼儿教育保健的专业人员
13、，更缺少宽敞房间作为活动场所，开展有困难；现在儿童家长期望值高，若开展起来，在儿童安全、保健质量和经济效益上都有风险。 老年病房项目针对社区老年人多、子女多无暇照顾的特点和中心病房病床使用率一直不高的问题，预期效益良好，中心作为医疗机构，老年病防治是强项，但是该中心以前曾经发生过2起住院老年患者跳楼自杀事件，处理很棘手，因为老年人抑郁症较多，与外界沟通不良，子女又忙于工作，关心不够，很容易发生意外；而且老年人病情复杂、变化快；生活护理要求高，因此开展起来也有很大风险。中心主任就以上调研意见，进行反复权衡，认为搞儿童教育保健不是中心强项，而且不具备房屋条件：不安全，风险大，亲子乐园项目不宜上马；
14、而老年病房可充分利用中心原有的病房、设备、人员的各种卫生资源，是中心强项，把握比较大，虽然也存在不少风险因素，但是如果加强员工教育、加强医患沟通、制定完善的规章制度，严格考核管理，这些风险不是不能预防的，最终决定开设老年病房。运转两年来，居民非常欢迎，病床使用率达到100%，而且充分利用中心各种检查和治疗设施设备，由于加强管理，医务人员工作热情高、责任心强，没有发生一起投诉和纠纷，在低收费的情况下，每年病房收入近400万，取得了良好的社会效益和经济效益。思考：社区卫生服务中如何防范风险？案例5 两起意外死亡的不同后果 某市城区两个社区卫生服务中心，规模相近，由于两个中心主任的风险意识和对质量管
15、理的重视程度不同，培训教育与规范管理的力度相差甚远，以至在遇到类似的意外死亡事件时，导致完全不同的结果。 （1）2004年7月，患者女性，46岁，某日到甲中心看病。接诊医生询问其基本情况，知该患者为企业下岗人员，经济困难，家里人包括自己患病时，能忍则忍，很少上医院。两天来因感觉头晕，头胀，脖子后背僵硬就诊。医生为其测血压160100mmHg，考虑其经济情况没有再做其它检查，给她开了“寿比山”。患者说她没有医保，不能报销，要求医生以患者丈夫李某的名子开了处方取药。2天后，患者感觉病情未见好转，同时干活后腰痛，再次来到该中心的中医科进行针灸治疗。 次日下午患者继续来扎针灸。提及因家庭琐事生气，感觉颈部僵硬、沉重，医生嘱其卧位局部针灸。针灸结束后，患者刚从床上坐起，就出现喷射性呕吐，呕吐物中有红色内容物。针灸医生当即为其测量血压1
