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1、潘新良教授：保留喉功能的下咽癌的手术治疗专家讲座首先，感谢丁香园头颈外科版主老金鱼的的盛情，邀请我来主持本期的保留喉功能的下咽癌的 手术治疗讲座，感谢大家长期以来对我的信任。通过游览大家的提问贴，我深深的感到了大家 对下咽癌手术的关切及对本次讲座的期望，也感到了非常大的压力。记得我刚参加工作的时候， 经常跟老师上手术，那时候条件差，器械也不行，手术经常做一天，术后病人经常出现咽痿， 每天都在无休止的换药有时一天甚至是几次的换，没有咽痿的病人有些术后出现进食呛咳，需 要很长时间的锻炼才能够正常进食，想起那个时候的下咽癌手术真的有点头痛，随着时间的推 移，手术方法的改进，技术的进步，现在的下咽癌手
2、术不再象过去哪样了，手术时间缩短了， 咽痿减少了，喉功能的保留率也明显的提高了，呛咳的发生率也明显的下降了，这些都应该归 功于前辈们不懈的努力，感谢王天铎教授及栾信庸教授对我们的培养，使我们山东大学齐鲁医 院出现了董频、王跃建、于振坤、卢永田、房居高、夏寅、黄建民、孙彦等等一大批在国内耳 鼻咽喉头颈外科界的中、青年骨干，也感谢他们每时每刻对山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉头颈外 科的关心与厚爱。下咽癌的年发病率为0.170.8/10万,占头颈部恶性肿瘤的1.45.0%。因下咽癌恶性程度较高， 在下咽癌的治疗过程中曾一度以全喉和下咽切除主流，术后患者失去了讲话能力，生活质量较 差。1960年Ogura根
3、据对13例梨状窝癌患者进行喉保留手术的经验和对所切除的标本进行病学 理检查结果，提出对经选择的梨状窝癌病例可以进行保守性手术治疗，并证明其外科标本中切 缘均无癌细胞残留，表明在彻底切除肿瘤病灶的同时保留喉功能是可行的。在此之后，国内外 学者对梨状窝癌喉功能保留术在临床和基础方面都进行了许多研究，充分肯定了该项手术的积 极意义，大多数意见认为喉保留术式能够保证在不降低生存率的情况下有效提高患者的生存质 量。但对保守性手术的适应症，术式选择和喉整复方法各家仍存在不同见解。我科自1978年开 始行保留喉功能的下咽癌切除术，经过王天铎、栾信庸等老一辈学者的不断努力，目前我科每 年进行下咽癌手术百余例，
4、下咽癌的喉功能保留率已达70%左右。近年来，我们对保留喉功能 的下咽癌的手术技术进行了系列研究，在手术切除方法及咽喉功能整复方面取得了许多新的经 验，临床实践表明，这些新术式的开展对提高下咽癌患者术后的生活质量取得了很好的效果。 通过广泛的学术交流，这些新技术已在国内许多医院得以推广。但统观国内下咽癌手术治疗水 平，仍存在技术参差不齐，适应证选择欠合理，咽喉功能恢复不理想，术后并发症发生率高， 综合治疗不能得到重视等问题，严重影响了患者的生存期和生活质量。通过这次主题活动，主要目的在于给大家提供一个交流平台，希望大家畅所欲言，相互切磋， 共同提咼。并对我的讲座提出宝贵意见。下咽癌在临床并不多见
5、，年发病率为0.170.8/10万,占头颈部恶性肿瘤的1.45.0%，占全身恶 性肿瘤的0.5 %。下咽癌多发生于梨状窝区，下咽后壁区次之，环后区最少，但在北欧则以环后 癌最多见。梨状窝癌和下咽后壁癌多见于男性，而环后癌女性较多。下咽癌是上消化呼吸道最 致命的肿瘤之一，临床统计五年生存率在2540%。其预后差的原因主要可归于以下因素：位 置隐蔽，症状出现较晚；局部呈侵袭性生长并沿黏膜下浸润扩散；易向外侧淋巴结转移；有较 高的远处转移率。手术加放疗的综合治疗模式是最佳选择，而手术彻底切除肿瘤是提高预后的 前提。目前下咽癌手术可大体分为保留喉功能的下咽癌切除术和不保留喉功能的下咽癌切除术。 由于下
6、咽肿瘤的生长具有多样性和复杂性，目前国内外对于保留喉功能的下咽癌手术的适应症 仍有争议。下咽癌切除后多遗留下咽部及颈段食道大块缺损，其功能重建是一大难题。目前采 用的修复方法主要有三种：（1）以咽及喉的残存组织整复：例如，下咽残存黏膜直接关闭咽腔， 喉气管瓣代下咽及颈段食管。（2）消化道段整复：全胃上提、结肠上徙、倒置胃管、游离空肠 移植等。（3）皮瓣整复：胸大肌皮瓣、胸三角肌皮瓣、裂层皮片、前臂游离皮瓣等。各种修复 方法各有其适应症及优缺点。而对于保留喉功能的下咽癌手术来说，喉功能的重建方法与喉癌 切除后的喉功能重建方法又存在着较大的差异。如何在保证肿瘤彻底切除的前提下保留正常的 喉组织进行
7、喉功能重建仍是具有挑战性的一项课题。梨状窝癌约占下咽癌的70%左右，其发病部位隐蔽，不易早期发现，肿瘤浸润性强，恶性度高, 治疗效果差。梨状窝癌的重要临床特征之一是侵犯喉部结构，尤其是梨状窝内侧壁癌，在早期 即可直接侵入喉内，造成喉结构和功能的破坏，手术治疗时对喉的处置常是临床面临的难题。 梨状窝癌的治疗目前以手术加放疗的综合疗法为主，治疗的目的一是达到局部控制提高生存率, 二是保存喉功能以提高患者的生存质量。梨状窝癌喉功能保留手术于60年代初开始逐渐受到重 视，1960年Ogura根据对13例梨状窝癌患者进行喉保留手术的经验和对所切除的标本进行病学 理检查结果，提出对经选择的梨状窝癌病例可以
8、进行保守性手术治疗，并证明其外科标本中切 缘均无癌细胞残留，表明在彻底切除肿瘤病灶的同时保留喉功能是可行的。在此之后，国内外 学者对梨状窝癌喉功能保留术在临床和基础方面都进行了许多研究，充分肯定了该项手术的积 极意义，大多数意见认为喉保留术式能够保证在不降低生存率的情况下有效提高患者的生存质 量。但对保守性手术的适应症，术式选择和喉整复方法各家仍存在不同见解。一、梨状窝癌的发展规律和保留喉功能手术的可行性及适应证梨状窝癌可发生于梨状窝内侧壁和外侧壁，二者的局部病变及发展趋向不同，手术治疗须采取 不同对策。梨状窝外侧壁癌常早期侵及甲状软骨后部，向外穿过甲状软骨或环甲膜侵及甲状腺， 亦可绕过甲状软
9、骨后缘侵及喉外组织或甲状腺，向内可于黏膜下扩展经咽后壁或环后区前壁累 及对侧梨状窝，向上扩展侵入舌根部和扁桃体，少数病例可向下侵及颈段食管。通常情况下， 梨状窝外侧壁癌多向外累及甲状软骨，较少向内侵入喉部，手术时通常仅需切除梨状窝及下咽 外侧壁结构，喉部组织多能较完整地保留，前些日子我已经给大家贴出了手术图片（当然，照片 拍的较早，有些不够清楚）。梨状窝内侧壁癌常易向内扩展侵及喉部，沿杓状软骨后或外侧生 长侵及环杓关节，循黏膜扩展累及杓状会厌襞、杓区、喉室带及向后累及环后区，亦可向前直 接侵入声门旁间隙。晚期全部梨状窝、下咽后壁、对侧梨状窝、甲状软骨、甲状腺、颈部软组 织及颈段食管均可受累，手
10、术治疗时须同时切除咽与喉结构，是否保留残存的部分喉组织以及 在何种程度上重建喉功能，要根据实际病变范围而定。许多学者通过病理研究证实，梨状窝内 侧壁癌对喉的侵犯有一定的发展规律，在慎重选择适应证的前提下，喉功能保留手术是安全和 可行的。临床经验表明，梨状窝内侧壁癌尽管对喉的侵犯发生率较高，但多数是对声门上结构、 声门旁间隙或甲状软骨的侵犯，环状软骨、声门下组织受累机会较小，对侧半喉多能保持完好， 因此，在准确彻底的切除肿瘤的前提下，将喉的大部分正常组织保留下来，经过整复，是可以 恢复较好的咽喉功能的3。梨状窝内侧壁癌行喉功能保留手术是可行的，（后附手术图片） 关于梨状窝癌行喉功能保留手术的适应
11、症各家意见不一。从理论上讲，有能够利用的残喉就可 考虑行喉重建。许多学者对梨状窝癌的病理侵犯特征和喉保留术的适应症进行了深入探讨，关 注的重点主要是半喉固定、喉软骨支架受累及梨状窝尖被侵是否适合行喉功能保留术的问题， 在这些问题上长期以来存在争论。王晓雷等的研究表明，采用术前放疗可使梨状窝癌的T分级 降低，从而使部分T3和T4梨状窝得以保留较好的喉功能。许多临床治疗经验表明，如对侧喉、 会厌正常，肿瘤累及了声门旁而未累及声门下组织，则声带固定、喉软骨支架受侵、梨状窝尖 受累都不是喉保留的绝对禁忌症。二、保留喉功能的梨状窝癌切除术肿瘤切除范围应根据原发位置、侵犯范围和程度而定。梨状窝外侧壁癌因较
12、少向内侵入喉部， 通常仅需切除梨状窝及下咽外侧壁结构，而可不触动喉支架组织或喉内功能结构。肿瘤位于或 侵及梨状窝内侧壁者，因喉受累的范围和程度不同，处理方法多样，各家有不同看法。最初由 Ogura提出的切除范围包括同侧甲状软骨板，同侧室带，杓状软骨及杓会厌皱，同侧部分会厌。 目前，经过不断的总结改进，手术的切除范围及保留的下咽及喉部分与Ogura当年的做法有明 显的不同。根据病变的不同情况，可选择多种不同术式，采用同侧水平半喉，垂直半喉或水平 垂直半喉加梨状窝内侧壁切除。T1、T2浅表型肿瘤患者则在不触动喉内结构情况下切除病灶。 部分病例半喉固定主要由肿瘤团块压迫声门旁间隙引起，仅予以切除声门
13、旁间隙或喉室底以外 声门旁组织而保留声带及声门区黏膜。根据观察，梨状窝内侧壁癌较少侵犯整个会厌，多数病 例可以把部分或全部会厌保存下来，仅进行会厌根部和同侧部分会厌切除。手术方法梨状窝外侧壁癌向上翻起皮瓣，自患侧胸骨舌骨肌外缘以手指钝性分离该肌深 面，将其拉向对侧，暴露喉体，分离切断甲状腺峡部，游离患侧甲状腺，结扎其分支血管。于 甲状软骨后缘切开咽下缩肌，向前剥离暴露甲状软骨后半，纵行切开甲状软骨板后半。切除患 侧舌骨大角，根据肿瘤原发部位于梨状窝外侧壁、会厌谷、梨状窝尖或食管入口等处切开黏膜， 进入咽腔，沿梨状窝外侧壁后缘纵行切开，充分暴露肿瘤。再于肿瘤下极沿甲状软骨板纵行切 开处分离肿瘤深
14、面与梨状窝内侧壁相交处，直视下将患侧甲状腺、甲状软骨板后半、梨状窝外 侧壁及部分前壁和下咽后壁一并切除。梨状窝内侧壁癌 翻起皮瓣后，暴露甲状软骨板，根 据肿瘤侵及范围切除甲状软骨板后上1/3或1 /2，将甲状腺掀向前方，如疑患侧甲状腺受累，则切 断其峡部，将患侧甲状腺附着于拟切除的组织上。切除患侧舌骨大角，于甲状软骨外缘切断咽 下缩肌，暴露甲状软骨外上缘，于剥离甲状软骨内外侧甲状软骨膜及梨状窝黏膜，切除外上1 / 3甲状软骨板，充分暴露梨状窝外侧壁。预置数根牵引线，于牵引线之间切开梨状窝外侧壁， 进入咽腔。直视下逐步扩大下咽外侧壁切口，沿肿瘤前外缘向下切开下咽外侧壁至肿瘤下极， 再于肿瘤下极向
15、上沿肿瘤深面紧贴环状软骨表面向上分离，如环状软骨受累，可将受累软骨切 除，软骨内侧组织因软骨屏障多可保留。术者可将食指放在病人的喉腔内，这样可以更准确的 分离甲状软骨板、声门旁间隙及肿瘤：如声门旁间隙饱满，紧贴甲状软骨内侧已有肿瘤累及， 声带固定或活动受限较重，可于喉室、室带前缘或会厌根进入喉腔，再从喉腔侧将患侧半喉包 括声带、喉室、室带、声门旁间隙与梨状窝肿瘤整块切除；如声门旁间隙受累较轻，声带活动 正常或轻度受限，则可保留声带切除喉室、室带和声门旁间隙，或视情况仅切除声门旁间隙， 保留声带、喉室及室带的黏膜，切开患侧环后区或梨状窝内侧壁后部黏膜，将梨状窝肿瘤与部 分喉组织、受累的整块取下。
16、对于颈部淋巴结的处理，通常NO者可行颈侧清扫术，有颈淋巴结转移者行患侧的改良性颈清扫 术。梨状窝癌切除时的注意事项：在选择手术入路时一定要考虑到梨状窝癌的发展规律。由于梨状 窝外侧壁癌早期即可侵及甲状软骨后部，或经其后缘累及喉外组织或甲状腺，因此，切除梨状 窝外侧壁癌时一般先直接将患侧甲状软骨板纵行切开，这样，在切开咽腔时，可将甲状软骨板 向前牵拉，使入路宽敞。同时，将患侧甲状腺和舌骨大角一并切除，如此，可为切除肿瘤做好 充分准备，避免了切除肿瘤时术野暴露不充分的的弊端，能尽量减少肿瘤种植。而梨状窝内侧 壁癌最先侵及声门上结构和声门旁间隙，而甲状软骨板后部多不易累及，故可先分离甲状软骨 板内侧，将梨状窝黏膜下组织分离出，再切除甲状软骨板后上部和舌骨大角，这样，既可避免 切入肿瘤，又使入路宽敞。晚期梨状窝癌可累及全部梨状窝，自咽侧入路容易切入肿瘤。这时 可考虑采用舌骨下会厌谷入路、梨状窝尖颈段食管入路或自甲状软骨中上部相当于声室带前端 入路，再在直视下或手指引导下逐渐扩大切开口，直至充分暴露肿瘤全貌。梨状窝外侧壁癌切 除通
