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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共1页目 录1、首诊医师、首诊科室责任制 012、三级医师查房制度 033、医嘱制度 044、病例书写制度 075、分级护理工作制度 116、处方制度 147、查对制度 168、疑难危重病例讨论制度 199、危重病人抢救制度 2110、死亡病例讨论制度 2211、值班交接班制度 2312、会诊制度 2513、转院、转科制度 2714、医患沟通制度 2815、医疗技术准入制度 3316、危急值报告工作制度 37医嘱制度一、医生对住院病人的一切处置，均须开写医嘱，一般情况下严禁口头医嘱。二、紧急抢救，来不及书写医嘱，医师可口
2、头医嘱，护士接受医嘱后再将医嘱内容复述一遍，核对无误后，方可执行，抢救结束后应在6小时内补写医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。三、开写、执行或取消医嘱必须签名，并注明时间。四、转科的病人，转出科的医嘱全部停止执行，由转入科医师重新开写医嘱。五、医嘱一般在上班后二小时内开出，书写医嘱字体要端正，字迹要清楚，层次分明，不得涂改。六、已经开写的医嘱，在执行前决定作废时，临时医嘱可用红笔写“作废”(或DC)并签名，须取消的长期医嘱，停止此医嘱即可。七、医师在开医嘱的同时，填写必要的化验单，处方笺或放射线透视等需要医师签名的各类申请单。处方应与医嘱一致，无医嘱的处方护士
3、不予取药。八、护士执行医嘱后，要填写执行的时间并签名，医师完成的项目，由医师填写时间及签名。九、护士对可疑医嘱，必须与医师取得联系，查清后方可执行。十、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对方可执行。 十一、凡需下一班执行的医嘱，要交待清楚并在护士值班记录上注明。十二、几项具体要求：1医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，药名和操作名称不得任意简化。2医嘱单上面的姓名、床号、医嘱开停日期、时间、住院号等应正确填写。3长期医嘱按下列顺序： 护理常规。 护理级别。 病危通知或病重通知与否。是否陪住。饮食种类。特殊观察项目(如记录量，量腹围等)。
4、主要治疗及次要治疗 (口服药、肌注药、静脉输液、注明剂量、用药途径及时间、次数)；两种以上静脉滴注药物组成一项医嘱时，每种药均应各写一行；上述药物若停用其中一种时，应全部停止此组医嘱，再开新医嘱。十三、药物的剂量应写明克、毫升、浓度等，不能笼统写片、支或瓶，若洗胃、灌肠等特殊处理，应注明所用液体类、用量、用法等。十四、临时医嘱只限于一次给药，包括内服药、注射液、术前用药、特殊治疗和检查等。十五、书写医嘱时，开头不空格，一行不够时，写于下一行，但下一行应留空字。十六、医嘱变动较大时，应重整医嘱，另起一页，“重整医嘱”写在第一行中间，其右侧注明重整医嘱日期及签名，其下划一红线，红线以上医嘱表示停止
5、。其下开的医嘱需保留部分，按原日期，重开医嘱按重整医嘱时间写，术后医嘱应另起一页，写法同重整医嘱，省略“重整医嘱”右侧的重整时间及签名。前一项空余部分划一对角斜线，以示作废。十七、医嘱起止处要逐项填写时间、签名、其间用省略符号。无处方权医师、实习或进修生开医嘱时，由上级医师审查并签名。处方制度一、医师、医士处方权，可由各科主任提出，医务科长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。二、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。三、有关毒、麻、限、剧药处方，遵照 “毒、麻、限、剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品规定办理。四、一般
6、处方三日量为限，对于某些慢性或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限经医师更改日期、重新签字方可调配；医师不得为本人及其家属开处方。五、处方内容应包括以下几项：医院全称、门诊或住院号、处方编号；年、月、日；科别；病员姓名、性别、年龄；药品名称、剂型、规格及数量、用药方法；医师签字、配方人签字、检查发药人签字及药价。六、处方一般用钢笔或中性笔书写，字迹要清楚，不得修改。如有修改，医师在修改处签字，并注明修改时间；一般用拉丁文或中文书写；急诊处方应在左上角盖“急”字图章。七、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部 (省、市、区卫生厅局)颁发药品标准为准。医师开具处方应当使用经药品监
7、督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。如医疗需要，必须超过剂量时，医师须在剂量旁新加签字方可调配。八、处方药品数量一律用阿拉伯字母书写。药品用量单位以克 (g)毫克 、(mg)毫升 、(ml)国际单位 iu)计算; 片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位; 注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。九、一般处方保存一年，到期登记后由院长、副院长批准销毁。十、对违反规定乱开处方、滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长、业务副院长或主管部门。十一、药剂师 (药剂士)
8、有权监督医生科学用药，合理用药。查对制度一、临床科室 1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 2执行医嘱时要进行“三查八对 ：摆药后查。服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4用药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5输血前，需经两人查对： 查采血日期、血液有无凝血块或溶血及瓶有无裂痕。 查输血单位与血瓶签上供血者
9、姓名、血型、血瓶号、血质量是否相符及配血交叉报告有无凝集。 查病人床号、姓名、住院号及血型。 二、药房 1配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2发药时，查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。 三、检验科 1采取标本时，查对科别、床号、姓名检验目的。 2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 4检验后查对目的、结果。 5发报告时，查对科别、病房。 四、放射科 1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位
10、、目的。2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3发报告时，查对科别、病房。 五、针灸科及理疗 1各种治疗时，耷对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 3高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。 4针刺治疗时，检查针的数号和质量，取针时，检查针数和有无断针。 六、供应室 1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2发器械包时，查对品名、消毒日期。 3发器械包时，查数量、质量清洁处理情况。 七、功能检查科(特殊检查室)有： 心电图、脑电图、B 超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、多普勒彩超、颈颅脑血流分析仪一
11、TCD、心向量等。1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室的查对制度。 病例书写制度一、一般书写要求1病历记录一律用钢笔、蓝黑墨水书写。计算机打印的病历应当符合病历规范及保存的需求。2按规定格式书写。3书写内容力求详细、系统、全面、可靠、重点突出、主次分明。4语言简炼准确，记录必须用医学术语。 5字体端正，标点符号、简化字必须以 “文字改革委员会”所公布的标准简化正确字为准，不得杜撰。6不得随意涂改或剪贴，或上级医师批改要签名以示负责，一页批改三处以上需重写。7每次记录
12、后医生必须清晰签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名)。8各种记录必须有完整日期，必要时记录时间。日期一律按年一月一日顺序，时间统一以24小时计算， 用阿拉伯数字书写，如1992一02一05，13:15，记录时第一行字头在月份之下，第二行在年代之下。每页首均填写病人姓名，住院号，页数，再次入院者填写原住院号。9病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第十版(ICD10)所订为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。二、病案完成时间的要求:1住院病历及入院记录于入院后24小时内完成；急症危重症6一12
13、小时内完成，如患者危重不能详查，必须及时完成详细的病程记录，待病情许可后完成。2转科记录于转科前完成；转入记录24小时内完成。3死亡记录于死亡后24小时内完成。4出院记录出院时完成。5病案首页与出院记录同时完成。三、具体要求：1门诊病历书写要求(1)要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址填写完整。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，辅助检查、诊断或初步诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。(2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”字样。(3)每次诊察，均应填写日期，急诊应加
14、填时间。(4)请求它科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。(5)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。(6)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。(7)门诊医师对转诊病员应负责写转诊病历摘要。2住院病历书写要求(1)新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别等一般项目共十三项。主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、生活史、女病人月经史、生育住院病史、体格检查、化验检查、特殊检查小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签名。(2)使用表格病历科室，要求项目齐全，有项必填。(3)住院病历由实习生书写，经住院医生审查签名，并做必要的补充修改，住院医师另写入院记录(新毕业医师在见习期内完成十份住院病历，由科主任审核后方可转入写入院
