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1、食品生产加工企业产品标识情况自自查报告告企业名称： （印章章）组织机构代代码： 详细地址： 邮政编码： 联 系 人人： 联系也话及及传真： 填报日期： 年年 月 日日长春市质量量技术监监督局双阳阳分局 企企 业业 声声 明明 本报告告所提供供的信息息和各相相关材料料均真实实可靠，若若有虚假假愿承担担一切后后果及有有关法律律责任。 企企业法人人代表(负责人人)签名名： (单位公公章)一、企业产产品情况况一览表表序号产品名称规格型号食品生产许许可证编号生产厂址二、企业基基本情况况变化一一览表获证时企业业名称现企业名称称获证时企业业生产场场地地现企业地址址获证时法人人代表现法人代表表经济性质现经济性
2、质质获证时营业业执照编编号现营业执照照编号获证时企业业代码现企业代码码获证时企业业总人数数现企业总人人数获证时企业业技术人人员数现企业技术术人员数数获证时占地地面积 米米2现占地面积积 米米2获证时建筑筑面积 米2现建筑面积积 米2获证时固定定资产 万万元现固定资产产 万万元获证时流动动资金 万万元现流动资金金 万万元*年总产值值 万万元*年销售额额 万万元*年缴税金金额 万万元*年利润 万万元注：1、除除打“*”项外，其其他各项项内容若若没有变变化，只只需填写写左侧项项，右侧侧项用“/”划杠。 22、表格格中企业业名称、企企业地址址、法人人代表、营营业执照照、企业业代码发发生变更更的，需需提
3、供相相关 的的证明材材料复印印件。三、 主要原材料料、食品品添加剂剂、食品品相关产产品使用用情况一一览表序号名称型号规格年需要量（单单位）标准代号生产厂及国国别购货方式注：验货方方式是指指自行检检验(全全检、抽抽检)、委委托检验验(全检检、抽检检)、查查验合格格证明或或是上述述内容的的组合等等。四、 企业落实主主体责任任自查情情况五、 自查项目目序号自查内容自查情况描描述自查判定食品标识标注符合情况4.1名称、规格格、净含含量、生生产日期期符合规定 ( )不不符合规规定( )4.2成分或者配配料表符合规定 ( )不不符合规规定( )4.3生产者的名名称、地地址、联联系方式式 符合规定定 ( )
4、不符合合规定( )4.4保质期符合规定 ( )不不符合规规定( )4.5产品标准代代号符合规定 ( )不不符合规规定( )4.6 贮存条件符合规定 ( )不不符合规规定( )4.7所使用的食食品添加加剂在国国家标准准中的通通用名称称符合规定 ( )不不符合规规定( )4.8生产许可证证编号及及QS标标志符合规定 ( )不不符合规规定( )4.9专供婴幼儿儿主辅食食品标签签应标明明主要营营养成分分及其含含量符合规定 ( )不不符合规规定( )4.10专供其他特特定人群群的主辅辅食品标签应标标明主要要营养成成分及其含量符合规定 ( )不不符合规规定( )4.11法律、法规规或者食食品安全全标准规定必须标标明的其其他事项项符合规定 ( )不不符合规规定( )企业自查结论根据食品品安全法法和国国家质检检总局食食品生产产加工企企业落实实质量安安全主体体责任监监督检查查规定第第二章的的要求，本本企业于于 年 月 日至至 月 日进进行了自自查，自自查 项，符符合规定定 项项，不符符合规定定 项，自自查结论论为： 企企业负责责人签字字(盖章章)： 年年 月 日质量技术监监督部门门审查意见企业保持资资质的一一致性情情况食品安全制制度的建建立和执行情况况审查结论： 年 月月 日(盖章)是否需要现现场检查查 是 否检查时间年 月 日日是否需要抽抽样检查查 是 否检查时间年 月 日日
