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1、临床输血申请单NO:姓名：性别：口男口女年龄：岁临床诊断：科别：科床号：床住院号：输血指征:输血目的：口1纠正贫血；口2补充凝血因子；口3预防性输注；口4术中备血；口5其他定输血时间：年M日输血需求状态：口常态口紧急口大量口特殊预订输血方式：口1.异体输血口2.自体输血口3、异体+自体输血预定输血成分及用血量：1、辐照悬浮少白红细胞单位，2、灭活普通冰冻血浆毫升3、辐照少白洗涤红细胞单位，其它按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：口1.无需报批口2.应报未报口3.已报批准已报批准时间：年一月日时分输血史：有无过敏史：无有妊娠史：无有孕产受血者属地：口本市口外省受血者输血前检测项目：(应由申请
2、医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因)ABCa型:型Rh(D)血型:性血红蛋白：g/LHCT:血小板计数：X910/LALT:U/LHbsAg:Anti-HCV:Anti-HIV1/2:梅毒：Anti-TPTRUST注明：口1.以上结果待检测，报告发出后及时到输血科补填。口2.受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。申请（经治）医师签名：上级（主治以上）医师审核签名申请时间：年月日时一分受血者血样采集及送达交接等相关情况：1 .受血者血样已经与患者当面核对后采集血液样本。采集血样执行人签名：采集日可：年一M日时分2 .由申请用血科室医护人员，将受血者血样连同本单送交院输血科，经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。送交人签名：:交接人签名：时间：年月日日_分时间：年一M日时分3 .按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共项）。填写人签名：填写时间：年一月一日日
