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1、（十五）药事和药物使用管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法检查细则125医院药事管理工作和药剂科设置及人员配备符合规定（1）药学部门的设置与药学专业技术人员的资质和配备符合规定查人员毕业证和专业技术资格证书复印件药学专业技术人员指：有药学专业学历或药学专业职称1、 0分，有非药学专业技术人员从事药学专业技术工作2、 1分：药学专业技术人员编制基本符合综合医院组织编制原则(试行)规定。占全院卫生技术人员8%（静脉用药调配中心室按实际需要另行配备）。不到比例扣1 分。三级医院药学部门负责人应当具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历、副高以上药学专业技术职务任职资格，达不到要求扣1分
2、。3、 2分：上述有一项不符合。4、 3分：都符合要求。（2）医院有落实药事管理法律、法规和规章的措施，对相关人员进行法律、法规和合理用药培训有建立药事管理委员会的文件，人员组成符合规定；有相关工作记录和培训记录1、 0分：无药事管理委员会成立文件、工作记录一年少于四次、全院医护人员培训记录每年少于一次（包括网上学习）。2、 1分：上述有一项符合要求 3、 2分：上述有二项符合要求4、 3分：三项都符合要求。（3）对本院药事管理和药物临床应用的各个环节制定相应的规章制度和操作规程并落实有药事管理和药物临床应用的规章制度，有改进措施并记录1、0分：无核心制度（见注1）、无措施；2、1分：有核心制
3、度，无工作记录、改进措施；3、2分，有核心制度，无工作记录或改进措施；4、3分，都符合要求。（4）对药学技术人员进行专业培训和继续教育查药学部门人员继续教育登记本和专业培训记录，要求每月培训1次1、0分：无继续教育和专业培训记录（要求有讲者、PPT资料、签到记录）；2、1分：每年培训少于6次3、2分：每年培训多于6次，少于12次4、3分：每年培训12次以上，其余都符合要求。126建立临床药师制，开展临床药学工作。（1）设置临床药学室，配备专职临床药师（三级医院配备5名以上，二级甲等医院配备3名以上），有临床药师工作及考核制度、记录及改进措施查有否设置临床药学室及人员配置并现场考核。查看药历、病
4、例分析、医嘱审核记录等原始记录。1、0分：无临床药学室和专职临床药师（专科方向、专职脱产、询问医护人员）；2、1分：人员不足，制度、记录不完善3、2分：人员不足或制度、记录不完善4、3分：都符合要求。*（2）临床药师指导临床正确用药，有工作记录和改进措施查工作记录和改进措施。1、0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。2、1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；3、2分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检查反馈；4、3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进； （3）开展临床药物浓度监测（TDM）查原始记录1、0分：未开展临床药物浓度监测；（院
5、内常规开展，包括检验科及其他部门）2、1分：常规开展一个药品项目3、2分：常规开展二个药品项目4、3分，常规开展三个以上药品项目。（4）开展药学科研工作并有持续提高；三级甲等医院应能进行药动学和药效学的研究现场查看相关资料1、0分：未开展药学科研工作；三级甲等医院未开展药动学和药效学的研究；2、1分：已开展科研工作，无发表文章、课题、成果。3、2分：已开展科研工作，有发表文章，但三级医院无市局级以上课题；4、3分：有发表文章、课题、成果；（5）为医护人员、患者合理用药提供信息与咨询服务，设立“药事咨询”专窗和“用药知识宣传栏”和药讯现场查看相关设施及1年的咨询记录，“用药知识宣传栏”和“药讯”
6、每年4期以上1、0分：无咨询、用药知识宣传栏每年少于4期、药讯每年少于4期。2、1分：上述有二项不符合要求3、2分：上述有一项不符合要求；4、3分：都符合要求且有一年以上咨询记录、有建议和措施。127医院有合理的药品遴选制度，有效控制药品质量。（1）制定有本院药品处方集和基本用药供应目录，遴选的药品与本院承担的医疗任务及诊疗需求相适应查药品处方集和基本用药供应目录，药事管理委员会有相关讨论记录1、0分：无本院处方集、基本用药供应目录，无记录；2、1分：有二项不符合要求3、2分：有一项不符合要求；或仅有电子版处方集（未嵌入诊间和医嘱系统）4、3分：都符合要求。（2）严格实行“一品两规”。因特殊诊
7、疗需要超出“一品两规”应经药事管理委员会论证和审批现场抽查20种通用名药品，是否符合“一品两规”，查审批记录1、0分：超过“一品两规”未经药事管理委员会论证和审批2、1分：有2 个品种超过“一品两规”虽经药事管理委员会审批但论证依据不充分3、2分：1 个品种超过“一品两规”虽经药事管理委员会审批但论证依据不充分4、3分：都符合要求。*（3）建立药品质量监督管理组织和管理制度，定期对药库、药房、病房药品进行养护和质量检查，有工作记录和改进措施。现场检查有无假劣药品。查阅管理制度、文档、记录与改进措施。有组织、制度、养护记录、质量检查记录和改进措施一季度一次以上1、0分：无计划、制度和规范，或有计
8、划、制度和规范但未实施。2、1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；3、2分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检查反馈；4、3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；（4）建立突发事件应急药品供应机制和预案及落实情况，医院有药品召回制度查阅相关制度，现场考查2名药学人员对制度的掌握程度。1、0分：无应急预案、无制度2、1分：有应急预案和制度，2名药学人员不熟悉3、2分：有预案和制度，1名药学人员熟悉4、3分：都符合要求。128药品采购、调剂和制剂配制符合相关规定。（1）药品采购、验收和药品价格管理规范，招标药品严格执行招标文件的规定。抽查5家经销企业的证照，
9、查5种进口药品，5批次实行批签发的生物制品，查看索证、价格和招标情况。1、0分：索证（见注2）一项不符、未执行招标规定、价格未执行；2、3分：都符合要求。（2）药库有与业务量相适应的面积与布局，药品贮存基本设施齐全；有效控制药品库存量和药品质量。实地查看药库面积、贮存设施，查看药品验收、保管流程。药品按说明书要求存放，药库有温温度控制设施、避光、通风、防鼠、防火、监控设施，验收记录参照238号文件要求（见注3）1、0分：药库药品未按贮存条件存放，无相应设施、验收保管记录不全2、1分：上述有二项不符合要求3、2分：上述有一项不符合。4、3分：都符合要求。（3）医院配制制剂必须有医疗机构制剂许可证
10、及制剂生产注册批件，按要求进行配制、质控。制剂调拨须经相关部门批准。查制剂生产许可证及调剂许可证；查批生产记录和质检报告；检查药检所检验报告单。1、0分：无制剂生产许可证或未经许可调拨2、3分：符合要求。（4）胃肠外营养液和危害药物等静脉用药实行调配中心（室）集中调配供应，应符合卫生部颁布的静脉用药集中调配质量管理规范和静脉用药集中调配操作规程要求现场检查调配中心，查阅文件与记录1、0分：对胃肠外营养液和危害药物等静脉用药实行调配中心（室）未集中调配供应2、1分：配制中心在建设中3、2分：部分开展且符合管理规范4、3分：全部开展且符合管理规范（5）中药饮片炮制必须符合规范；毒性饮片有专人管理抽
11、查10种配制饮片是否符合炮制规范（质量标准）；毒性饮片由双人保管，有入库及使用的原始记录且帐物相符1、0分：饮片不符合质量标准、毒性饮片无专人保管帐物不符、贮存条件不符合要求、在库养护记录缺失2、1分：上述有二项不符合要求3、2分：上述有一项不符合。4、3分：都符合要求。129药房设施和工作流程合理，管理规范。药房和护士站正确、安全地贮存药品。（1）门诊药房大窗口或柜台式发药；住院药房单剂量配发药品，药品在调配后应按规定予以标示；中药房设置达到医院中药房基本标准现场查看门诊药房和住院药房的工作流程和调配完成的药品1、0分：无大窗口、单剂量、调剂后无标示（每次必须有药品名称、规格、用法的单据）2
12、、1分：上述有二项不符合要求3、2分：上述有一项不符合要求。4、3分：三项都符合要求。（2）调剂工作区与生活区分开，药品储存条件符合规定。制定药品分装、核对、清场制度和操作规程现场查看药房、储存库房及药品养护记录，查阅文件和分装记录1、0分：工作区与生活区未分开、贮存养护不规范、分装核对清场不符2、1分：上述有二项不符合要求3、2分：上述有一项不符合要求。4、3分：三项都符合要求。（3）定期对基数药品和存放于药房外的急救药品进行检查、督导查阅部门贮备药管理制度和检查、指导记录1、0分：贮备药有过期药品或无制度、无检查指导。2、1分：有制度无检查3、2分：有制度、检查，但无指导4、3分：有制度、
13、检查、指导（4）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品必须按国家有关规定进行管理并监督使用。执行三级管理规定和“五专”管理要求查中西药房、药库等部门，抽查手术室和2个病区执行规定情况；抽查10张麻醉处方；查各种记录表格，查专用病历是否在线办理1、0分：有三项不符合要求2、1分：有二项不符合要求3、2分：有一项不符合要求4、3分：全部符合要求130有规章制度和程序对开具处方、用药医嘱与抄录、审核处方、调配进行规范（1）认定具有资格的医师方可开具处方或用药医嘱。处方（医嘱）必须按处方管理办法的要求，开具规范，使用药品通用名，用药合理；对不合理处方（医嘱）进行干预，有可行的监督机制与措施查“
14、医师签名（签章）式样备案表”，查100张处方，是否符合处方标准，书写是否符合规范，处方是否使用药品通用名，是否存在用药不合理现象。药房对不合理处方的记录与干预情况1、一张处方不合格或不合理扣0.5，扣完为止。2、无不合理处方的记录与干预记录，扣1分。（2）调剂处方或医嘱时严格执行“四查十对”，药师对处方（医嘱）适宜性进行审查和核对，实行双签制查100张处方和调配药品流程1、 0分：未审查处方（医嘱）、未核对发药、未实行双签名。2、1分：上述有二项不符合要求3、2分：上述有一项不符合要求4、3分：三项都符合要求（3）发出药品应注明患者姓名、用法、用量，并进行发药交代和安全用药指导现场检查药师贴签
15、,现场调查5名门诊患者，是否认同、接受了用药交代1、0分：发出药品无标签、无交代。2、1分：已贴标签，但患者不认同3、2分：已贴标签，但部分患者认同4、3分：已贴标签，5名患者全部认同（4）中药饮片调剂分剂量包装误差率控制在5%，发药复核率达到100%。中药发出时必须交待煎药方法及用法用量。抽查10张处方用药及登记本。抽查10名在门诊中药房取药的患者，是否了解了煎药方法和用法用量1、0分：误差超标、发药未复核、用法未交代。2、1分：上述有二项不符合要求3、2分：上述有一项不符合要求4、3分：三项都符合要求131建立临床用药监测系统，评估用药效果与安全性，报告严重药物不良反应。（1）建立动态用药监测制度，按有关规定落实处方点评和超常预警管理，并对点评结果进行公示。（点评处方量为当月处方量的5%）。查监测制度和处方点评制度，以及工作记录、公示情况和改进措施0.1%按处方点评规范的要求表格执行，5%按处方实际问题进行点评和公示。1、
