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1、公安派出所日常消防监督检查记录编号： 丨第 号单位（场所）名称法定代表人/ 主要负责人地址单位性质使用的建筑 面积（m2）使用的建筑 具体层数所在建筑 高度（m）监督检杳人员 （签名）单位随同检杳 人员（签名）检杳日期检查内容和情况记录单位 履行 消防 安全 职责 情况合法性被查建筑物名称 1998年 9 丿依法通过j其他情况: 是否 公 依法通过投入冃1日之前竣工建筑且此后未改建（含装修、用途变更） 消防验收依法进行竣工验收消防备案卜众聚集场所2使用、营业前消防安全检查是 否消 防 安 全 管 理1. 消防安全制度有无2. 员工消防安全教育培训组织开展 未组织开展3. 防火检查组织开展 未组
2、织开展4. 灭火和应急疏散预案有无5. 消防演练组织 未组织6. 其他情况：建 筑 防 火1. 消防车通道畅通被堵塞、占用无2. 疏散通道畅通堵塞锁闭3. 安全出口畅通堵塞锁闭缺少4. 防火门完好有效 常闭式防火门常开损坏不涉及5. 疏散指示标志 完好有效损坏缺少无6. 应急照明完好有效损坏缺少无7. 人员密集场所外墙门窗上是否设置影响逃生、灭火救援的障碍物否是不涉及8. 其他情况：单位 履行 消防 安全 职责 情况消 防 设 施1. 室内消火栓未设置 完好有效 损坏无水配件不齐被遮挡、圈占不涉及2. 灭火器未配置 完好有效失效缺少配置类型错误设置地点不当3. 建筑消防设施 定期维修保养并记录
3、无记录未定期维修保养不涉及4. 物业服务企业对管理区域内共用消防设施是否维护管理是否不涉及危 险 品 管 理1. 是否存在违反规定使用明火作业或在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火否 是 不涉及2. 是否存在违反消防安全规定进入生产、储存易燃易爆危险品场所否是不涉及3. 生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所是否与居住场所设置在同一建筑物内否是不涉及村（居）民 委员会 履行消防 安全职责 情况1. 消防安全管理人确定未确定2. 消防安全工作制度有无3. 防火安全公约有无4. 消防宣传教育开展未开展5. 防火安全检查开展未开展6. 消防水源、消防车通道、消防器材维护管理未维护管理7. 多种形式
4、消防组织建立未建立责令改正情况制发的法律文书名称和编号：移送公安 消防机构 处理的内容发现的下列第项消防安全违法行为，移送依法处理： 1.建筑物未依法通过公安机关消防机构消防验收，擅自 投入使用； 2.建筑物未依法进行竣工验收消防备案； 3.公众聚集场所未依法通过使用、营业前消防安全检查， 擅自投入使用、营业。备注此记录由公安派出所存档（此处印制公安派出所名称）责令改正通知书编号： 第 号根据中华人民共和国消防法第五十三条的规定，我所于 年月日对你单位（场所）进行消防监督检查，发现你单位（场 所）存在下列第项消防安全违法行为，现责令改正： 1.未制定消防安全制度； 2.未组织防火检查/ 消防安
5、全教育培训/ 消防演练； 3. 占用/ 堵塞/ 封闭疏散通道、安全出口； 4. 占用/ 堵塞/ 封闭消防车通道，妨碍消防车通行； 5. 埋压/ 圈占/ 遮挡消火栓，占用防火间距； 6. 室内消火栓/ 灭火器/ 疏散指示标志/ 应急照明未保 持完好有效； 7.人员密集场所外墙门窗上设置影响逃生、 灭火救援的障碍物; 8.违反消防安全规定进入生产/ 储存易燃易爆危险品场所； 9.违反规定使用明火作业； 10.在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟/ 使用明火； 11. 生产/ 储存/ 经营易燃易爆危险品的场所与居住场所 设置在同一建筑物内的； 12.未对建筑消防设施定期进行维修保养； 13.其他消防安全违
6、法行为和火灾隐患： （公安派出所印章）被检查单位（场所）签收:（此处印制公安机关消防机构名称）消防监督检查记录（其他形式消防监督检查适用）编号： 第 号 检查时间：年 月 日 时检查类型：大型群众性活动举办前的检查 建设工程施工现场检查 对举报投诉的核查 复查申请恢复施工、使用、生产、经营的检查申请解除临时查封的检查 其他检查单位 情况单位（场 所）名称法定代表人/ 主要负责人地址联系人及 联系电话检杳 内容 和情况备注消防监督检查员（签名）：被检查单位随同检查人员（签名）：此记录由公安机关消防机构存档。对大型群众性活动举办前进行消防安全检查的, 另制作一份加盖印章后移交公安机关治安管理部门，由其在存档联备注栏签收。
