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1、探讨肩难产的高危原因及处理方法 摘要对肩难产进行预计、预防。方法 分析肩难产26例和同期经阴道分娩顺产的60例的临床资料。比较两组孕妇的产前、产时指标，分娩并发症及新生儿各径线、新生儿并发症的差异。结果 巨大胎儿占肩难产76%。肩难产和顺产组的孕妇宫高、腹围及分娩并发症差异有统计学意义（P）。两组新生儿体重、身长、头围及新生儿并发症的差异有统计学意义（P）。结论 巨大胎儿易发生肩难产，产前预计巨大儿是预防肩难产的关键。关键词： 肩难产； 巨大胎儿； 预防及处理肩难产虽不常见，但对母婴造成很大的危害，给家庭和社会带来一定的经济和心理负担，同时也易引发医疗纠纷。肩难产常在胎头娩出后猝然发生，其关键
2、原因和巨大胎儿亲密相关。肩难产如处理不妥会造成新生儿损伤，如新生儿窒息、颅脑损伤、臂丛神经损伤、锁骨骨折等，甚至造成新生儿死亡；产妇损伤如软产道损伤、子宫破裂、产后大出血等。入院正确估量胎儿体重、孕妇骨盆条件，立即选择剖宫产结束分娩，可避免肩难产的发生，降低对母婴的危害。本文对我院26例肩难产进行回顾性分析，意在提升对肩难产的认识，降低肩难产的发生和并发症。1 资料和方法资料 2021年1月2021年12月在我院分娩总数为8 219例，发生肩难产26例（%）。肩难产26例为难产组；随机抽取同期经阴道分娩顺产的60例孕妇作为顺产组。方法 比较两组孕妇的宫高、腹围、妊娠期并发症、第一产程、第二产程
3、、产后出血、软产道损伤情况；B超测量胎儿双顶径、股骨长度；新生儿出生体重、身长、头围的差异。分析肩难产的高危原因，评价肩难产的处理方法，预计及预防肩难产，对相关数据进行t检验或2检验。肩难产的诊疗 胎儿胎头娩出后，前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩为肩难产。为了使诊疗标准化，将它定为胎头至胎体娩出时间间隔60 s，或需使用辅助手法帮助胎肩娩出者。2 结果两组孕产妇各项指标及分娩并发症比较 难产组第一产程平均 h，第二产程 h；顺产组第一产程平均 h，第二产程 h；软产道损伤，难产组21例（%）高于顺产组的35例（%），差异有统计学意义（2=，P）。难产组与顺产组孕产妇的宫
4、高、腹围、产后出血等差异均有统计学意义（P），见表1。表1 两组宫高、腹围及产后出血量比较（略）两组新生儿情况的比较 两组新生儿的出生体重、身长、头围比较见表2。难产组均高于顺产组（P）。表2 两组新生儿体重、身长、头围比较（略）新生儿出生时阿氏评分存在一定差异性，难产组新生儿1 min阿氏评分810分10例（%）；新生儿窒息16例（%），其中1 min阿氏评分47分10例，03分6例。顺产组新生儿1 min阿氏评分810分46例（%）;新生儿窒息14例（%），其中1 min阿氏评分47分12例，03分2例。难产组发生新生儿损伤6例，占%，其中锁骨骨折5例，臂丛神经损伤1例，顺产组未出现新生儿
5、损伤。肩难产的高危原因 肩难产组中，巨大胎儿20例（%），过期妊娠5例，妊娠期糖尿病2例，骨盆狭窄2例，第一胎难产史4例。3 讨论肩难产的发生率随胎儿体重增加而升高。产妇合并妊娠期糖尿病，因为妊娠期血糖未得到良好的控制，易发生巨大儿（体重4 000 g），胎儿特点是胎头径线正常，但皮下脂肪增厚，肩部径线变宽，其肩难产发生率要高出10个百分点，本文巨大儿20例（%）；过期妊娠，胎盘功效良好，胎儿继续生长发育使体重增加，本组发生5例（%）；既往有难产史，如第一胎胎头吸引，本组发生4例（%）；孕妇个子矮及骨盆解剖异常2例（%）。以上均为肩难产的高危原因。因此提升产前巨大儿诊疗率及产妇产道条件评定的正
6、确性，是预防和降低肩难产的有效方法。剖宫产的选择 对高危孕妇怎样应用剖宫产预防肩难产，文件没有提供明确的依据。但现在的看法多主张产前多项指征估量胎儿体重4 000 g者，结合骨盆及产力，可选择性剖宫产，以降低母婴并发症。产前预防 对妊娠期糖尿病患者进行良好的血糖控制，可减轻胎儿体重，从而降低肩难产和臂丛神经损伤的发生率。产前检验时应依据孕妇宫高、腹围的大小，结合B超检验胎儿双顶径及股骨长度、孕妇骨盆情况，作出综合判定。如为小骨盆、扁平骨盆，估量胎儿较大，都有肩难产的可能，应选择剖宫产。产程异常是肩难产的警示信号。我国外众多文件报道，有产程停滞或延长者，肩难产的发生率显著增高，尤其是第一产程活跃
7、期进展缓慢、第一产程延长伴“胎头原地浮露”，和使用胎头吸引器或产钳助产者。产前估量胎儿体重，关键依据孕妇宫高、腹围及B超测量胎儿双顶径、股骨长度等。有文件记载1，应用B超测量胎儿双顶径达成10 cm及股骨长度达成 cm两个参数，有利于巨大儿的判定，临床上应综合分析判定。产时预防 产前B超监测胎儿各径线，产时做好产程图观察，及早发觉肩难产。适宜的助产技术对肩难产处理也很主要。依据高危原因分析，估计肩难产时，一个简单易行而又有效的预防方法是用“头肩操作法”经“连续分娩”，即让胎头连续娩出至前肩可见，在前肩娩出前不应中止下来，清除其口咽部粘液。凡胎儿较大，活跃期进展缓慢，胎头下降延缓，继发宫缩乏力或
8、第二产程延长，应考虑改变分娩方法，放宽剖宫产指征，避免发生肩难产。肩难产的处理 肩难产一旦发生，情况很危急，要求援产者作出正确而快速的处理，并做好新生儿的抢救准备。如胎头娩出后，用常规方法不能娩出胎肩，说明有肩难产的发生，此时应保持镇静，请求帮助，避免在胎儿头或胎儿颈上施力过多，不能在宫底加压，这种做法不能解脱嵌顿的胎肩，反而会造成母婴损伤，同时浪费宝贵的时间。肩难产时首先要考虑作较大的会阴切开，Mc Robert操作简单有效2，被视作肩难产处理的理想选择，此操作是让产妇大腿屈曲并压向其腹部，相当于蹲位姿势，使骶骨腰椎间角度变平，使产道拉平变直，加上耻骨联合上方加压胎儿前肩，配合接生者向下外牵拉胎头娩出前肩，80%以上肩难产胎儿全部可娩出。本院26例肩难产均采取上述方法取得满意效果。参考文件1 盖铭英.高级产科生命支持.第4版.北京：中国协和医科大学出版社，171.2 乐杰.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社,
