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1、第二节 心胸外科护理常规心胸外科疾病围手术期一般护理常规一、术前呼吸道准备：（1）术前3周戒烟，以减少呼吸道分泌物，避免术后肺部并发症的发生。（2）少去人多的公共场所，避免呼吸道感染。有呼吸道感染者给予雾化吸入或使用抗生素控制感染。（3）进行术前呼吸功能训练：横膈-腹部呼吸（腹式呼吸）训练：患者取坐位或仰卧位，屈膝以放松腹部肌肉，双手放于腹部正中外侧，经鼻吸气使上腹部向外膨胀，用嘴呼气并收缩腹肌将气体排出。咳嗽训练：患者取坐位或半卧位，上身稍向前倾，双手手指交叉按在胸壁伤口部位，咳嗽时以手支托伤口，令患者做一个深呼吸，张嘴将气呼出。然后，连做3次短呼吸，干咳1声，嘴保持微张，快速深呼吸后用力咳
2、嗽12次。深呼吸训练：嘱患者用力吸气，在吸气末憋气约2秒钟，再缓慢呼气。一般呼气时间为吸气时间的2倍，另外还可指导患者使用深呼吸训练器和吹气球来训练。二、术前常规准备：1、术前8小时禁水，12小时禁食，避免因麻醉或手术引起呕吐导致窒息或吸入性肺炎。2、手术区域备皮，包括两侧腋毛，前后胸壁皮肤准备范围均应超过腋中线5cm以上。3、抗生素皮试，备血。4、术晨测量血压，心脏手术患者术前1天测量身高体重并记录在护理记录单上，为术中、术后用药和呼吸机潮气量的调节提供依据。5、更换清洁患服，取下首饰及假牙交家属保管。6、室人员共同核对相关信息无误后送入手术室。7、麻醉后置尿管。三、术后饮食护理：全麻者气管
3、插管拔除46小时后无呕吐即可开始饮水，术后第1日从进水、牛奶、菜汤等流质饮食，粥、汤面、果泥、菜泥等半流质饮食，逐渐过渡至普通饮食。少量多餐，给予肉、鱼、蛋、牛奶、豆浆、各种蔬菜及水果等高蛋白、高维生素、易消化饮食。四、术后呼吸道管理：1、持续低流量给氧，氧流量23升/分，改善呼吸功能。2、常规给予雾化吸入，以稀释痰液，预防呼吸道感染，保持呼吸道通畅。3、定时协助患者叩背、排痰，鼓励患者有效咳嗽，促进肺复张。五、胸腔闭式引流护理常规：1、体位与活动：患者取半坐卧位，便于胸腔引流，同时膈肌下移能增加肺活量，改善呼吸。下床活动时引流瓶的位置应低于膝关节。2、保持管道密闭和无菌：（1）引流长管没入液
4、面34cm，并始终保持直立，引流管周围用凡士林纱布包盖严密。（2）随时检查引流装置的密闭性及引流管有无脱落。若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭引流管并更换引流装置。若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，协助医生进一步处理。（3）搬动患者或更换引流瓶时双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔形成气胸。3、保持引流通畅：术后应定时挤压引流管，防止阻塞、扭曲、受压。（1）术后当日每3060分钟挤压引流管1次，若引流液过多则应不断挤压，防止引流管堵塞。（2）挤压方法：医护人员站在患侧，双手握住胸管距插管处1015cm,太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤
5、压效果。挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使其闭塞，用前手的示指、中指、无名指、小指指腹用力快速挤压引流管，如此反复。（3）如接有负压装置，吸引力控制在2.0kpa为宜，负压过大会增加胸腔内出血并引起疼痛。4、严格无菌操作，防止逆行感染（1）保持引流装置无菌，及时更换引流瓶，操作时严格执行无菌操作规程，防止感染。（2）保持引流管口敷料干燥，一旦渗湿及时更换。（3）引流瓶口应低于胸壁引流口平面60100cm，防止瓶内液体逆流入胸腔。5、拔管护理：一般放置引流4872小时后，无气体逸出或引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流液50ml，脓液10ml，x线胸片显示肺复张良好无漏气，患者无呼
6、吸困难即可拔管。拔管后注意观察患者有无胸闷、气促、切口渗液、出血、皮下气肿等，发现异常及时通知医生处理。肺部及胸膜疾病围手术期护理常规外科治疗常见的肺部及胸膜疾病有肺部肿瘤、肺结核、肺囊肿、肺大疱、支气管扩张及脓胸等，护理的重点是保持呼吸道通畅，促进余肺膨胀，维护呼吸功能。【病情观察要点】1、观察并记录生命体征、意识、瞳孔、血氧饱和度的变化。2、观察患者咳嗽、咳痰、咯血情况，咯血患者应观察咯血的量、颜色、性质及出血速度，准确记录咯血量，若咯血过多应配血备用。3、保持呼吸道通畅，严密观察患者有无窒息现象发生。若出现胸闷、憋气、发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安等征象时应及时处理。4、术后观察胸腔
7、闭式引流的水柱波动情况，观察并记录引流液的量、颜色、性质。一般情况下水柱波动46cm，若波动过大可能存在肺不张，若无波动则示引流管不畅或肺已完全扩张。若胸腔引流管内出现大量鲜红色血性液体并且45ml/kg.h，持续3小时以上者应警惕胸腔内有活动性出血的可能。5、术后观察伤口敷料情况，若有渗血渗液应及时通知医生处理。6、观察患者的心理状态。【主要护理措施】一、术前护理1、心理护理：向患者解释手术的相关知识，鼓励其表达自身感受，学会自我放松，有针对性的进行心理护理。2、加强营养：一般给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食，如肉类、鱼类、蛋类、牛奶、豆浆、各种蔬菜及水果等。咯血量大者暂禁食，少量咯血
8、者可给予清淡、易消化的凉或温的流质饮食，如牛奶、米汤、菜汤等。3、呼吸道准备：见心胸外科疾病围手术期一般护理常规。4、术前常规准备：见心胸外科疾病围手术期一般护理常规。二、术后护理1、体位：全麻清醒后给予半卧位有利于胸腔闭式引流，全肺切除患者避免完全侧卧位，应采取1/4侧卧位，以预防纵膈移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍。肺部分切除术患者，应避免手术侧卧位，最好选择健侧卧位，以促进患侧肺组织复张。2、饮食护理：见心胸外科疾病围手术期一般护理常规。3、呼吸道管理：见心胸外科疾病围手术期一般护理常规。4、胸腔闭式引流的护理：（1）见心胸外科疾病围手术期一般护理常规。（2）全肺切除者胸腔引流管一
9、般呈夹管状态，称为“压力性调节管”，应观察气管及心脏搏动的位置，如发现气管、纵隔向健侧移位时，应报告医生酌情放出适量的引流液，以保持两侧胸腔压力平衡，防止纵隔摆动。（3）判断气管位置是否居中的方法：护士站在患者术侧，面向患者，用靠近患者一侧手的食指、无名指分别放在患者胸锁乳突肌与气管的夹角处，中指放在胸骨上窝，若中指恰位于食指和无名指的中间则说明胸腔两侧压力平衡、气管位置居中，此时不予开放引流管；若无名指偏向中指，则气管向术侧偏移，原因是术侧胸腔内的液体和气体经引流管排出过多，术侧胸腔内压力减低或对侧胸腔因肺大泡破裂造成自发性气胸使对侧胸腔内压力增高，此时应及时通知医生采取措施。术后第1天一般
10、每2h检查1次，以后可适当延长，每次开放的时间要短，缓慢放出胸腔积液100150ml，不能放出过多、过快，以免患侧胸腔内压力突然改变引起纵隔摆动。5、伤口护理：注意观察伤口敷料情况，出现渗血渗液及时通知医生处理。6、用药护理：输液时注意控制输液滴数，补液速度不可过快，3060滴/分，防止肺水肿的发生。【健康指导】1、饮食指导：营养丰富、易消化的高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食，如肉类、鱼类、蛋类、牛奶、豆浆、各种蔬菜及水果等，少吃动物内脏等胆固醇高的食物。2、活动指导：（1）一般情况下宜早期下床活动，防止静脉血栓形成。术后当日即可在床上活动下肢，收缩大、小腿肌肉，持续几秒再放松，至少反复10
11、次，或将膝关节弯曲90至足掌平踏在床面，再将腿部伸直置于床上，至少重复5次。（2）术后第1日生命体征平稳可协助床旁站立移步，术后第2日可协助患者扶病床行走33分钟，量力而行，循序渐进。（3）全肺切除患者应绝对卧床半个月，可在床上活动下肢，防止静脉血栓的形成。3、保健指导：（1）生活中保持正确姿势，胸部挺起，双肩稍向后展，在恢复阶段，如不注意保持正确姿势，以后挺胸站立时，胸部会有被勒紧的感觉。（2）坚持每天2次双上肢水平上抬锻炼，既不影响伤口愈合，又使上肢肌肉保持一定的张力，有效防止术后肩关节僵硬。4、复诊指导：术后1个月复查，然后每3个月复查一次，2年后每半年复查一次，连续复查5年。食管疾病围
12、手术期护理常规常见的食管外科疾病包括食管癌、贲门失弛缓症、食管腐蚀性损伤等，其中最常见的为食管癌。护理中应重视饮食护理和预防术后发生吻合口瘘。【病情观察要点】1、观察并记录生命体征，血氧饱和度情况。2、观察24小时出入量，做到出入平衡。3、观察伤口情况及胸腔闭式引流、胃肠减压等导管的情况，记录引流液的量、颜色、性质。若2小时内胃管引流出鲜红色血液100ml或24小时500ml时，应考虑吻合口出血。4、密切观察病情，注意有无术后吻合口瘘的情况发生。若患者术后体温持续升高，脉搏120次/分，进食后呛咳，出现胸腔积液、胸腔闭式引流液呈陈旧性并有残渣，闻及有酸臭味、口服亚甲蓝溶液后胸腔闭式引流中出现蓝
13、色引流物时应警惕吻合口瘘的发生。5、观察患者的心理状态。【主要护理措施】一、术前护理1、心理护理：向患者解释手术的相关知识，鼓励其表达自身感受，学会自我放松，有针对性的进行心理护理。2、加强营养：给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂流质或半流质饮食，如牛奶、肉汤、肉糊、菜糊、蛋羹、粥等，不能进食者遵医嘱静脉补充热量及营养素。3、消化道准备：（1）保持口腔清洁：口腔是消化道的起始部分，是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，造成局部感染，影响术后吻合口愈合。因此，进食后应及时漱口，如有口腔疾病应积极治疗，防止术后感染。（2）食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症，术前35天遵医嘱口服抗生素溶液抗
14、感染。（3）术前晚清洁灌肠，手术日晨常规置胃管。4、术前准备：（1）见心胸外科一般护理常规。（2）食管手术前3日改流质饮食，结肠代食管手术者术前3天少渣饮食，术前1天及术晨清洁灌肠。（3）备皮范围除腋毛及胸部皮肤外，还需准备颈部和腹部皮肤。二、术后护理1、体位：全麻清醒后给予半卧位利于各导管引流。2、饮食护理：（1）术后34日吻合口处于充血水肿期，应严格禁食水并持续胃肠减压。（2）待肛门排气后可先试饮少量水，如无不适再进少量流质如米汤，一般术后第5日开始进食清淡流质如菜汤、牛奶。（3）术后10日左右可进食半流质如粥、米粉。（4）术后3周后可进食普通饮食。3、呼吸道管理：见心胸外科疾病围手术期一
15、般护理常规。4、胃肠减压的护理：（1）妥善固定胃管，防止脱出，如不慎脱出应及时报告医生并严密观察病情，不应盲目再插入，以免穿破吻合口造成吻合口瘘。（2）持续胃肠减压，定时抽吸，保持胃管通畅，防止急性胃扩张，若出现引流不畅时可用少量生理盐水冲洗。（3）严密观察胃液量及颜色、性状并做好记录，一般术后612小时内可从胃管内抽吸出少量血性或咖啡色液体，以后胃液颜色将逐渐变浅，当抽吸为大量血性胃液或鲜血时应注意吻合口出血的发生，及时报告医生处理。（4）口腔护理每日23次，预防感染。5、胃肠营养管的护理：（1）检查胃肠营养管的插入长度，置入人体的长度不低于60cm，胶布妥善固定牢固。（2）管胃前先用温水冲洗营养管，通畅后开始管喂，管喂结束后再次用温水冲管。（3）营养管不慎脱出时，切勿自行重新置入，应立即通知医生处理。（4）管喂后注意观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻、反流等不适，若出现不适应立即减慢速度、降低浓度、改换药物或停止喂食。6、并发症的护理：术后吻合口瘘是食管癌手术后极为严重的并发症，死亡率达50%，应落实以下护理措施：（1）严格禁食禁水。（2）立即行胸腔闭式引流。（3）若出现高热可给予物理降温，若出现休克征象时应积极给予抗休克治疗。（4）遵医嘱给予抗生素及静
