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1、建湖县人民医院创建三级乙等综合医院实施方案医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、服务水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建三级乙等综合医院是一个系统工程，是全面提升医院综合实力，保障人民群众康健和经济社会发展，推动地区医疗卫生事业发展的需要。因此，为适应时代发展要求，推动医院可持续发展，提升医院核心竞争力，全面提高区域医疗服务保障能力，促进社会效益和经济效益不断提高，现正式启动三级乙等综合医院创建工程。为了确保创建工作有序、有力、有用推进，结合医院详尽实际，制定创建三级乙等医院工程实施方案。一、指导思想以创建三级综合医院为动力，不断提高管理水平和管理效能。以质量建设为核心，
2、抓好质量安全管理，落实患者安全十大目标为重点，提高质量管理效果，确保医疗安全，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过创建与达标活动，促进医院跨越式发展。、目标任务1 、用三年时间，使我院通过卫生厅三级综合乙等医院的评审。2、通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好，技术精熟，服务优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平达到同级医院水平，促进医院全面、协调、可持续发展，为广漠人民群众的康健提供 “质优、安全、便捷、价廉 ”
3、的服务。三、工作内容三级综合医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方方面面，既要 突出重点、又要统筹兼顾。根据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方 面工作：1 、完善各类规章制度。在以往开展医院管理年、 “质量万里行”和三级医院创建活动基础上，根据卫生部有关文件和新的三级综合医院评审标准和要求，相关职能部门依据医院实际情况建章理制，补充完善各类规章制度内容，并汇编成册。2、明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员的五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实工作责任制和目标责任制。3、狠抓医疗质量和医疗安全持续
4、改进。医疗质量和医疗安全是评审的核心，持续改进是评审重点。重点要做到严格执行人员资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行临床路径，规范三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质量控制工作；加强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗安全的有关规定、质量标准及医疗、护理规范，确保医疗质量和医疗安全。4、加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。临床科室的所有危重病人病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核。按照病历书写规范要求开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规范。完善和提高电子病历系统，必须达到 4 级以上水准。5、抓好重点科室建设和人
5、队伍建设。重点专科和大凡专科要按照评审标准开展工作，充分利用院内院外资源，采用各种手段提高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新项目，在评审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶，完成一个省级重点专科的申报，以增强医院发展后劲。6、重视科研教学管理。鼓励医务人员申报科研课题，争取在更高层次立项。积极开展科研攻关，促进科研成果获奖。抓好继续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和 “三基 ”全员培训，尤其要做好住院医师规范化培训工作。7、抓好行风建设和服务质量。不断优化服务流程，积极实施各种便民措施，改善服务态度，加强医患沟通，提高社会和患者的满意度。继续做好职业道德教育工作，制定有
6、用的措施和办法治理不正之风。8、加强危机指标管理。包括否决指标、准入指标以及业务和效益统计指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完成各项任务指标。信息科做到各项统计指标上报及时确凿无误，并具有可追溯性。9、做好台账等资料的准备工作。评审内容涉及方方面面，通过台账等资料反应科室工作流程情况，各科室要特别重视相关资料的搜集和整理，做到全面真实、依据正确、符合逻辑，决不允许弄虚作假。四、组织保证（一）成立创建三级医院领导小组组长：王健副组长：王强陈云琦赵龙王艳郭永兰张亚东郑爱东成员：黄德勤张国斌张玉爱朱建华唐晓波孔祥旺洪孔荣祁春雷陈俊钱德军钟国栋领导小组下设办公室，负责三级医院创建的日常工作。主任：
7、黄德勤副主任：周金才李梅成员：沈玉兰何顺文（二）成立检查督导组为进一步促进创建工作落到实处，加强对创建工作进行适时、有用的检查、监督，按照 “谁分管，谁负责” 的原则，详尽分工如下：（一）质控组（对创建工作质量进行检查）组长：王健成员：王强陈云琦赵龙王艳郭永兰张亚东郑爱东黄德勤张国斌张玉爱朱建华唐晓波孔祥旺洪孔荣祁春雷陈俊钱德军钟国栋（二）医疗组组长：赵龙成员：陈云琦郑爱东唐晓波周中平王登海周金才邱成亮吴恒龙王崇（三）医技组组长：郑爱东成员：周中平赵海欣陆大军王骏陈俊（四）护理、院感组组长：郭永兰成员：朱建华张玉爱李梅陈云（五）行政后勤组组长：王强成员：王艳张亚东黄德勤孔祥旺洪孔荣钟国栋祁春雷
8、钱德军张国斌五、实施步骤创建活动分为：学习动员、落实整改、自查自评、全面迎评四个阶段。（一）学习动员阶段（ 2015年 1 月 1 日3月 31 日） 1、召开动员大会使全院职工进一步明确创建三级乙等医院的目标和意义。并制定创建三级医院活动实施方案，下发各科室。按活动方案要求各部门（科室）签定责任状，层层落实责任。2、邀请苏北人民医院的评审专家对全院科主任、护士长、医师、护士及行政后勤工作人员分别进行再培训。留意讲解评审标准的内容和评审要求，使各科室各专业明确评审内容的实质和内涵、目的和要求，了解科室评审标准及每个岗位评价标准。3、三月份为全院标准学习月，创建办制定统统的学习培训计划，各职能部
9、门主任要熟悉和掌握本部门的评审标准及专业的评审内容和评审方式，并对临床、医技科室的主任、护士长进行培训、指导，保证全院各个岗位的工作人员都能熟悉和掌握与自己相关的评审内容。4、各部门、各科室应紧密联系工作实际，组织相关人员学习评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。通过学习形成资料目录，规范资料内容，进行自评，对各条标准制定详细的创建计划及方案。5、创建办公室应利用各种形式深入宣传，营造创建氛围，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审” 的优良氛围。并对标准学习的效果进行评价，同时开展管理工具使用的培训。（二）落实整改阶段（ 2015年 4 月1 日 2015 年 12
10、月 31 日）等级医院评审是提高医院管理效能，持续改进医疗质量和医疗安全，以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。此阶段主要任务是逐项逐条落实三级乙等综合医院评审标准，查找工作中缺陷，制定措施认真整改，全面完成各项创建指标。1 、对照标准，查找不够（ 1）统筹协调推进学科建设。对照三级医院必备技术项目，各专业各学科对自身实际情况进行评估，找出优势和不够，在此基础上围绕目标注重实用性、先进性、可行性，提出各科学的建设计划。（ 2）按照评审标准制定全院各部门的评价细则；制定临床科室技术标准；医技科室技术标准；行政后勤管理标准；分解评价标准指标及分值分配表；制定全院各部门所需的各项指标及资料条目；制
11、定检查督导组进行检查的自查方法；制定自查自评整改计划。年内完成两批次内审员的部级培训，涵盖所有院领导、职能部门负责人、部分临床科主任及护士长。（ 3）院办、医务部、护理部、财务部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等职能部门，要对照三级综合医院评审标准要求对现有的规章制度、各种预案等再进行一次全面梳理，及时修改补充完善并汇编成册，并及时下发各科室。（ 4）各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、查找存在的问题。（ 5）根据评审标准要求, 各临床医技等科室要成立以科主任、护士长与具备较高资质的人员组成创建小组，人员35 人为宜，明确一名创建专干（联络员）。科室创建小组要以核心制度、岗
12、位职责、操作规范和质量安全指标，持续改进医疗质量和医疗安全，认真查找工作中的缺陷，坚决杜绝医疗事故和危机医疗差错的发生。（ 6）各科室创建小组，同时负责本科室的创建达标工作。对照标准制定出本科室创建达标的计划和详尽步骤及时间。逐项分析找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和整改措施，并落实到人。尤其是差距较大的项目要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。需要医院解决的问题和项目，要列出问题和项目的名称及解决的意见和建议，上报创建办公室。（ 7）强化培训，提高医护人员素质。医务科、护理部、科教部认真落实“三基 ”“三严 ”培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训
13、工作。按照评审标准落实医师、护理人员培训项目，保证人人达标。（ 8）创建三级医院领导小组下设五个检查督导组要定期深入科室进行督导。2、制定整改措施（ 1）各科室根据查找存在的问题，制定切实可行整改措施，保证本部门按时达标。整改措施上报创建办公室。（ 2）医务部按照卫生部、卫生厅的要求及时下发各类卫生管理法律法规，诊疗护理规范和常规，各科室对部颁规范和指南要进行细化、补充，并组织学习和培训。（ 3）医务部、护理部按照评审标准合理设置医院科室，逐步配足配齐医护人员。（ 4）开展优质服务和诚信服务。相关职能科室要结合医院实际制定更加细化的服务措施，规范医疗护理行为，改进服务作风。（ 5）加强财务管理
14、，认真落实三级综合医院评审标准中财务管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要进一步细化服务流程，优化服务意识，着力为患者和工作人员营造优良的就医和工作环境。继续提高信息化管理水平，确凿继续各类数据的统计和上报。（ 6）加强细节管理，全面提高各项工作质量。全院各科室要大力倡导求真务实，严格细密的工作作风，认真落实评审标准，以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化从细节做起，做细、做实、做严各项工作，在较短的时间内力争本科室的创建工作全面达标。（三）完善提高阶段（ 2016年 1 月 1 日2016年 12月 31 日）主要任务是 按照评审标准逐项进行有计划的自查自评，全面细化落实
15、各项评审标准。1 、各部门按创建工作的实施情况，要有计划的多次、反复组织自查自评，通过努力得到的分值坚决不能丢，争取每项必得。每次自查后要形成书面报告报创建办公室。2、根据各部门（科室）自查情况，创建三级医院领导小组模拟正式的评审方式，开展内审工作，对各科室达标工作进行全面的检查，根据检查情况评出达标、不达标项。对于存在不达标项的科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改。并开展管理工具使用的展示及评比。3、三级医院必备技术项目病历的准备贯穿于整个阶段，重点抓项目推进，限期达标。3、邀请三甲医院评审专家组对医院的各项创建工作进行评估，及时发现创建过程中存在的问题和差距，限时整改。4、创建办公室按要求填写医院评审申请书，报创建三级医院领导小组审阅，向江苏省卫生厅评审委员会递交评审申请书及相关材料。（四）迎评冲刺阶段（ 2017年 1 月 1 日2017年 11 月 30 日）主要任务是 巩固创建成果，迎接评审。1 、各督导组按照评审标准对全院的创建工作进行再次内
