肾病综合征住院病历

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1、住院病历XXX由 力汉族48岁姻:贯:已婚广东省阳江市职业：个体户住址：阳江市入院日期：2011年5月23日 记录日期：2011年5月27日 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠病史主诉：双下肢水肿半年余，反复全身水肿3月。现病史：患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，进行性加重，感冒 时水肿明显加重。尿量减少，起病1周左右每天排尿次数减至1次。尿液偏黄色，含较多泡沫，无 血尿、尿浑，无尿频、尿急、尿痛。自觉眼干眼涩，眼睑粘连感，视物渐模糊。无气促、胸闷、心 悸等。在当地医院查血、尿常规（结果不详），拟诊为“慢性肾炎”，予以中药（具体用药不详） 治疗7天，病情无好转，水肿进

2、行性加重。2011年1 2月，患者自服白糖、黄糖后感皮肤瘙痒， 搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部为主。因反复发热、感冒，水肿加重并波及全身，皮肤瘙痒、皮疹严 重而于2011年4月28日就诊于当地医院，予以止痒药物（具体不详）后瘙痒、皮疹减退。查尿蛋白+，血白蛋白22g,胆固醇 13.7mmol/L拟诊为“肾病综合症”。肝炎相关检查阴性，血糖值正常。给予强的松、呋塞米、氢氯 噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑（具体用量不详）等治疗后水肿明显减退，尿量增多，尿 蛋白减少（“ +”至“ +”），体重从67kg减至56kg（11天）。出院后维持药物治疗，3天后又发热，达38.8 C，全身水肿，为进一步诊治

3、而来我院。 患者起病以来无消瘦、午后潮热、盗汗，无脱发，关节疼痛，光过敏，无恶心、呕吐、腹痛、腹 泻、黑便、骨痛，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等，无气促、胸闷、心悸、端坐呼吸 等。精神疲倦，睡眠善可，口干多饮，食量增加，大便黄烂。既往史：患者平素易感冒，常服中草药治疗。否认“肝炎、结核病”等传染病史。否认糖尿病 史。无药物、食物过敏史，无夕卜伤、手术史。系统回顾：头颈五官：视物模糊，视力下降，右口角溃疡。无耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙 龈出血、牙痛及声音嘶哑史。呼吸系统：平素易感冒，感冒时发热、流涕、咽痛，常寻中药治疗。无慢性咳嗽、咳痰、咯 血、哮喘、胸痛、盗汗、呼吸困难史。循环系统

4、：双下肢水肿，无心悸、活动后气促、心前区痛、腹水、头晕、头痛、晕厥、高血压 病史。消化系统：无暧气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、黑便史。泌尿系统：见现病史。造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤黏膜出血、黄 疸、肝脾及淋巴结肿大、骨痛史。内分泌及代谢系统：食量增加，口干多饮。无怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、性别改变、显 著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变史。肌肉骨关节系统：无关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉活动障碍及肌无力、肌萎缩 等。神经系统：无头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、 瘫

5、痪、抽搐。精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史：原籍出生、长大。无疫区生活史。经营小生意，无特殊毒物接触史。已戒烟多年，无 饮酒嗜好。性病及冶游史不详。婚育史：结婚6年，爱人体健，育有一女一子，均体健。家族史：父母及兄弟无类似疾病，否 认肿瘤、精神病、遗传病病史。体格检查T: 37.3 c, P 88 次/ 分，R 22 次/ 分，BP 150/90 mmHg一般情况：发育正常，营养中等，体型正常。呈慢性病容，表情倦怠，自主体位，神志清楚， 检查合作。皮肤黏膜：双下肢轻度凹陷性水肿，眼睑轻度水肿，皮肤萎黄，偶可见未消退皮疹。未见紫 纹。全身皮肤无黄染，无皮下出血点及瘀斑，未见

6、环形红斑和皮下结节，无蜘蛛痣和肝掌，毛发分 布正常。皮肤温度、湿度正常，弹性稍差。淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颈后三角、颈前三角、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股 沟、腘窝等浅表淋巴结均未触及。头部：大小正常，无畸形。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无瘢痕、无包块、无压痛。眼：眉毛无脱落，眼睑轻度水肿，眼裂缩小，无倒睫，结膜轻度充血，未见出血点，眼球无突出或凹陷，无震颤、无运动障碍，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射存 在，辐辏反射存在。耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无流涕、出血，鼻旁窦

7、无压痛。口：右口角溃疡，唇色暗、较干燥，无发绀，口腔黏膜无出血点及溃疡。腮腺导管开口正常，伸舌居中，舌苔淡薄、色白，牙龈无红肿溢脓，牙齿排列整齐，无龋齿。双侧扁桃体无肿大。咽喉 部稍发红，声音无嘶哑。-），颈部：无抵抗感，双侧对称，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈回流征（气管居中，甲状腺不大。胸部:胸廓双侧对称，无畸形，无局部彭隆或凹陷，无胸骨压痛或叫痛。肺： 桡动脉：脉率88次/分，节律规整，左右对称，无奇脉。动脉壁紧张度正常。周围血管征：无音。视诊:触诊:呼吸运动对称，平稳有节律，肋间隙无增宽或变窄。胸廓扩张度正常，双侧对称，语颤双侧对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发叩诊：双肺

8、叩诊清音。双肺肺下界对称正常，锁骨中线上第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛下角线为第10肋间。肺下界移动度双侧对称正常，约为4cm。听诊：呼吸规整，双肺呼吸音正常，未问及干湿啰音。语言传导对称正常，无胸膜摩擦音、捻发音。心脏:视诊：心前区无异常隆起，未见异常搏动。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围约2cm。触诊：心尖搏动位置同上，无抬举性心尖搏动，无心前区震颤，无心包摩擦感。叩诊：卧位心界无扩大，心脏相对浊音界如下:右（cm）肋间左（cm）2II32.5III53IV7.5V9左锁骨中线距前正中线9cm。听诊：心率88次/分，律齐，S、S正常，无增强、减弱、分裂，未闻及S3

9、、S及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音及动脉异常搏动。腹部：视诊：腹部平坦，无凹陷或彭隆，未见胃型、肠型及蠕动波，以腹式呼吸为主，腹壁静 脉无曲张，无紫纹、疤痕。脐无外凸、分泌物和疝。未见手术瘢痕。触诊：腹软，全腹部未触及包块，无压痛、反跳痛。肝、脾及胆囊均未触及，Murphy征(-)。双肾未触及，双侧上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。无液波震颤，无振水 音。叩诊：腹部叩诊呈鼓音，胃泡鼓音区存在。肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛。无 移动性浊音。双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，5次/分，无亢进，无减弱。未闻及血管杂音。外生殖器

10、：阴毛分布正常，尿道口无异常分泌物，睾丸两侧大小正常，无肿大，无鞘膜积液， 阴囊可见轻度水肿。肛门直肠：无外痔、无肛裂、脱肛、痿管。指检肛门括约肌无松弛，无压痛、狭窄、肿物，前 列腺无肿大及压痛。骨骼肌肉：脊柱无畸形，无棘突压痛和叩痛，脊柱四肢活动度正常，关节无红肿，无关节强直 和杵状指(趾)。无肌肉萎缩及肌肉压痛，肌张力正常。下肢静脉无曲张，双下肢水肿。神经系统：皮肤划痕征阴性，腹壁反射、提睾反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常。Hoffmann 征、Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征、Kerning 征、 Brudzinski征均未引出。实验室检

11、查2011年4月28日，阳东县人民医院查：尿常规：黄色、透明，尿蛋白+,其它各项正常。肝功能：血白蛋白22g/L,胆固醇13.7mmol/L。血常规、血生化各项检查均正常。2011年5月25日，本院查：尿常规：黄色、透明，尿蛋白+,其它各项正常。24h尿蛋白定量：9.7g。肝功能：血白蛋白25g/L,胆固醇10.9mmol/L,甘油三酯2.8mmol/L。血常规、血生化各项 检查均正常。病历摘要患者林国德，男，48岁，个体户。双下肢水肿半年余，反复全身水肿3月，于2011年5月 23日入院。患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，进行性加重，尿量减 少，含较多泡沫，自觉眼干眼涩

12、，眼睑粘连感，视物渐模糊，当地医院拟诊为“慢性肾炎”，予以 中药治疗7天，无好转。2011年1 2月，自服白糖、黄糖后皮肤瘙痒，搔抓起皮疹，以四肢和胸 腹部为主。因反复发热、感冒，水肿加重并波及全身，皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28 日就诊于阳东县人民医院，止痒有效，皮疹消退，查尿蛋白+，血白蛋白22g,胆固醇13.7mmol/L, 拟诊为“肾病综合症”。肝炎相关检查阴性，血糖值正常。给予强的松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托 伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑（具体用量不详）等治疗后水肿明显减退，尿量增多，尿蛋白减少（“+”至“+”），体重从67kg减至56kg（11天）。出院后继续药物治疗，3天后

13、又发 热、全身水肿，为进一步诊治而来我院。起病以来无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等。 平素易感冒，常服中草药治疗。体检：T: 37.3 C，P 88次/分，R 22次/分，BP 150/90 mmHg,慢性病容，表情倦怠，双 下肢轻度凹陷性水肿，皮肤萎黄，偶可见未消退皮疹。眼睑轻度水肿，右口角溃疡，双侧扁桃体无 肿大，咽喉部稍发红，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，心 界不大，心率88次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹式呼吸为主，腹软，未触及包块，无压痛和反跳痛，肝、脾及肾均未 触及，Murphy征（-），无液波震颤，肝、肾区无叩

14、击痛，移动性浊音（-）。阴囊轻度水肿。实验室检查：2011年4月28日阳东县人民医院查：尿蛋白+，血白蛋白22g/L,胆固醇 13.7mmol/L； 2011年5月25日本院查：尿蛋白+，血白蛋白25g/L,胆固醇10.9mmol/L,m 油三酯2.8mmol/L，24h尿蛋白定量9.7g。乙肝相关检查阴性，血糖值正 常。初步诊断：肾病综合征 诊断依据：1. 男性，急性起病；2. 双下肢水肿半年余，反复全身水肿3月；3. 实验室检查：尿蛋白+，血白蛋白25g/L,胆固醇10.9mmol/L,甘油三酯2.8mmol/L，24h尿蛋白定量9.7g ；4. 激素治疗有效。 鉴别诊断：1. 过敏性紫瘢

15、肾炎支持点：患者自服糖后全身皮肤瘙痒，搔抓后起皮疹，蛋白尿，水肿。不支持 点：中年，无皮肤紫瘢、关节痛、腹痛及黑便，先有水肿后服糖才起皮疹。结论：排除过敏性紫瘢 肾炎。2. 乙型肝炎病毒相关性肾炎支持点：我国为乙肝感染高发区，蛋白尿、水肿，需常规鉴别。不支 持点：中年，两次乙肝检查各项指标均阴性。结论：排除乙型肝炎病毒相关性肾炎。3. 糖尿病肾病支持点：中年，大量蛋白尿，水肿，视物模糊。不支持点：血糖值正常，无糖尿病史。结论：排除糖尿病肾病。4. 肾淀粉样变性支持点：中年，蛋白尿，水肿。不支持点：无全身其他器官受累的表现。结论：未能完全排除，需通过肾活检进一步确诊。5. 中草药肾病支持点：患者平素易感冒，常服中药，不能排除含肾毒性的药物；蛋白尿，水肿，尿 量减少，轻度高血压。不支持点：患者肾功能减退不明显，Scr, BUN正常，激素治疗后尿量增多。结论：不能完全排 除，需再详细询问病人服中药史、肾活检、定期监测病人肾功能各项指标以确诊。诊疗计划：1. 完善相关检查：血沉、ASO排除风湿活动，狼疮抗体检查以排除SLE肾炎，凝血五项了解凝血 功能，B超检查协助判断双肾情况。2. 进一步询问病史，以求获得既往使用中草药的情况及既往强的松用量和增减药情况